TAC: normali reperti post-VLC. Cenni sugli effetti biologici dei bisturi chirurgici

Donna ventenne viene sottoposta a VLC per colecistite da calcolosi multipla e coliche biliari subentranti.
Intervento senza particolari rilievi; drenaggio in aspirazione sottoepatico.
Discreto dolore post-operatorio in ipocondrio dx senza febbbre nè leucocitosi. All’ecografia addome post-operatoria immediata, ndp.
Risoluzione dei dolori in seconda giornata dopo normale canalizzazione intestinale ai gas ed alle feci; nulla dal drenaggio, rimosso in II° giornata e quindi dimissione.
A 7 gg., in post-ricovero, TAC addome senza/con mdc con tecnica spirale multistrato il cui referto

evidenzia:
segni di recente colecistectomia.
Piccola falda fluida nel letto della colecisti (immagine 1), sede dell’intervento, di 1 x 3 cm. circa.
Vie biliari regolari. Non aria libera in addome (riassorbimento della CO2 per lo pneumoperitoneo regolarmente avvenuto – nota ddg).
Falda fluida a bassa densità nel cavo del Douglas, di 2.5 x 3.5 cm. circa (immagine 2).
Non alterazioni densitometriche a carico del fegato, della milza, del pancreas, dei surreni e dei reni.

Non linfadenopatie significative.

ASL n.2 Lanciano-Vasto-Chieti
Servizio di Radiologia
il Radiologo

PREMESSA: il motivo di questo articolo è duplice.
Il primo, molto semplice, è quello di evitare o diminuire l’ansia del Paziente quando sente una diagnosi post-operatoria di “presenza di liquido” in addome.
“L’acqua alla pancia è pericolosa, perchè il mio  parente e il mio amico hanno avuto guai, o peggio, per questo…”.
“Ho letto su internet che se l’acqua nella pancia è molta si chiama ascite e il fegato o il cuore soffrono… ed io potrei anche…”.

Il secondo motivo di questa esposizione riguarda il trauma chirurgico da dissezione ed emostasi, che in video-assistenza è veramente lieve in mani esperte.
La dissezione e la coagulazione dei tessuti e dei vasi è affidata a vari tipi di bisturi, il cui effetto sui tessuti dipende essenzialmente dalla tecnologia impiegata. Per l’emostasi di vasi più grandi è preferibile l’impiego di clips in materiale riassorbibile o in titanio (che consentiranno un domani un’eventuale esecuzione di RNM senza interferenze metalliche). Da qui, nella zona operata, è assolutamente normale la presenza di una modesta quantità di liquido sieroso con componente ematica variabile che il Collega Radiologo interpreta come “falda fluida”.
Il colloquio del Paziente con il Chirurgo deve ovviamente essere esplicativo e rassicurante.

Ed ora veniamo ad alcuni cenni riguardanti le manovre di emostasi e dissezione chirurgica sovrapponibili in chirurgia “open” ed in videoassistenza, valutando le temperature considerate critiche per gli elementi tissutali trattati e l’effetto biologivo del presidio chirurgico utilizzato sul Paziente con i riverberi del suo decorso post-operatorio.
A 44°C le cellule iniziano la degradazione proteica, cioè la denaturazione con perdita dell’attività biologica proteica specifica per alterazione strutturale della tridimensionalità, detta “apertura” della molecola.
L’elettrobisturi è il presidio utilizzato per il taglio (tomia), lo scollamento (dissezione) e per la coagulazione di strutture biologiche durante gli interventi chirurgici.
Gli effetti termici delle elevate temperature (calore ed ustione) sulle strutture tissutali sono tipicamente definiti:
coagulazione bianca (pallore o sbiancamento del tessuto): le proteine sono degradate a 50 – 90°C.;
carbonizzazione o coagulazione nera: i tessuti sono completamente disidratati, essiccati a temperature più elevate; entrambi gli effetti portano alla tomia (cioè taglio) delle strutture anatomiche ed all’emostasi (controllo del sanguinamento) dei capillari e di piccole strutture arteriose e venose.

Gli elettrobisturi presentano due importanti modalità di funzionamento: quello monopolare ed il bipolare.
Funzionamento monopolare: il generatore di corrente è collegato ad un manipolo isolato nel quale viene raccordato l’elettrodo attivo; la corrente passa dall’elettrodo attivo al tessuto biologico e da qui all’elettrodo neutro collegato al Paziente lontano dal campo operatorio. Il circuito si chiude quindi tramite il cavo isolato che ritorna al generatore. L’energia erogata ha una densità molto più elevata sull’elettrodo attivo, con dispersione quasi totale in calore della potenza erogata.
Da tempo sono disponibili elettrobisturi con frequenze di lavoro superiori ai 4 MHz. Questo tipo di elettrobisturi viene chiamato anche bisturi a radiofrequenza o radiobisturi, cioè strumenti con frequenza erogata superiore ai 300KHz.
Il principio di funzionamento è uguale a quello dei classici elettrobisturi: la peculiarità è che le elevate frequenze  concentrano l’energia in una zona ridotta, pressocchè puntiforme con effetto di separazione dei tessuti, detto anche taglio, più definito e meno energeticamente dispendioso, tipo quello ottenuto con i fotoni ( luce laser). Il potenziale danno biologicvo circostante per espansione del calore è pressocchè nullo (mano ferma e precisa!).
Funzionamento bipolare: la zona da trattare si trova tra i due elettrodi vicini: solo in questo spazio si apprezzano gli effetti biologici del calore ottenuto con potenze più basse di quelle necessarie nel presidio monopolare.

Bisturi ad ultrasuoni.
Il primo e più famoso di tali presidi è stato il bisturi armonico Ultracision che ha rivoluzionato e resi più celeri i tempi della chirurgia videoassistita. Una gioia lavorarci!
Gli ultrasuoni sono onde meccaniche con frequenze non udibili perchè prossime ai 50kHz impiegate in diagnostica ecografica e come bisturi: l’energia elettrica viene convertita in energia meccanica a frequenza ultrasonica con 50 mila vibrazioni/sec. Fondamentale ricordare un’elevata tempeartura all’apice della pinza, 100°C circa, con deleterie lesioni dei tessuti viciniori nei primi apparecchi impiegati e durante la curva di apprendimento di ogni chirurgo, soprattutto sulla chirurgia della tiroide (nervi ricorrenti e paratiroidi), del collo (accessorio spinale), della prostata (nervi erigentes) e della mammella (nervi sottoscapolari ed il toracico lungo di Bell).

L.A.S.E.R.: Light Amplification by Stimulation Emission of Radiation. Impiegato dai primi anni ’60 questo strumento-bisturi emette ed amplifica in un mezzo attivo eccitato da un’idonea sorgente energetica, una radiazione elettromagnetica come luce monocromatica ad una lunghezza d’onda specifica con agevole direzionalità sul bersaglio anatomico ed effetto biologico di coagulazione, sezione e vaporizzazione. Quest’ultima particolarità non consente ovviamente di eseguire un eventuale esame istologico sul tessuto ablato, prezioso soprattutto in campo dermatologico.

Ebbene, concludo:
tutto questo lavoro tecno-biologico può creare un po’ liquido in addome, innocente, come reazione fisiologica ad un agente infiammatorio, peraltro necessario, di natura termica, meccanica, elettrica o elettromagnetica.
           Un caro ringraziamento ad un Amico per la realizzazione di questo articolo. Stamane gli ho stretto la mano.