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Questi articoli fanno parte di una serie di lavori da me preparati, dedicati agli Studenti O.S.S. (Operatori Socio-Sanitari) ad integrazione di quanto rilevabile nei libri a disposizione, ma credo che siano utili anche ai futuri Dottori in Scienze Infermieristiche soprattutto per il loro contenuto tecnico, agli utenti “curiosi”, ai Colleghi Medici ed ai ricercatori.
Modulo n. 11:
Lezione n. 30: il Microbiota Intestinale: flora batterica e microbica intestinale.
Lezione n. 31: La Cute: barriera versatile. Anatomia, istologia e
fisiologia.
Lezione n. 32: Caratteristiche del melanoma.
Lezione n. 30: Il MICROBIOTA. I COMPITI della flora batterica e microbica intestinale.
Innanzitutto chiariamo di cosa stiamo parlando. Per MICROBIOTA s’intende la FLORA INTESTINALE (sinonimo) SIMBIONTICA (da simbiosi, cioè di chi vive insieme, convive, con benefici per entrambi e pertanto mutualistici) che alberga negli individui sani, normali, con circa 100 mila- 1 milione di miliardi di unità (fonte), (circa 1.000 miliardi/gr nel colon – fonte) pari ad un peso di circa 1.5 Kg, mentre il MICROBIOMA rappresenta l’informazione genetica (genoma) di un microbiota e delle sue interazioni biologiche locali con riverberi anche sistemici.
L’intestino di ogni animale, dal duodeno al retto, è quindi “abitato”, colonizzato da un’infinita varietà e quantità di microbi o microrganismi (micro = invisibile, bio = forma vivente, cioè piccolo vivente) con oltre 1.000 tipi di batteri, prevalentemente anaerobi ed altre 2.000 specie.
germi aerobi, necessitano di ossigeno: alghe (organismi mono- o pluricellulari che ricavano energia dal glucosio, prodotto per fotosintesi della luce solare, dalla CO2 atmosferica e dall’acqua), batteri: enterobatteri, enterococchi, lattobacilli e stafilococchi;
germi anaerobi, cioè con metabolismo in assenza di ossigeno: batteroidi, bifidobatteri, clostridi;
funghi o miceti con i lieviti (monocellulari);
prioni (acronimo di “PRoteinaceus Infective ONly particles” = particelle infettive di natura soltanto proteica capaci di essere patogeni in quanto dotati di replicazione e quindi infettanti);
protozoi (microrganismi unicellulari);
virus (cioè veleno in latino), sono entità biologiche elementari, senza cellula e parassiti obbligati per la
propria riproduzione.
digestione del triptofano, un aminoacido essenziale che conferisce l’odore particolare delle feci insieme ad altri composti), scatolo (nella decomposizione o marcescenza proteica), nella lisi batterica e delle proteine, soprattutto ancora dal triptofano nell’intestino ed è presente nelle feci, da cui l’odore nauseabondo).
difesa protettiva contro i germi patogeni: è l’effetto barriera della predetta buona funzionalità mucosale, tenendo conto dell’amplissima superficie intestinale, circa 300 m2, a contatto con tutti gli elementi positivi e negativi presenti nella nostra dieta.
(Ai miei allievi ricordo quanto detto alle primissime lezioni, che la superficie degli alveoli polmonari è pari a circa 160 m2).
Produzione di acidi grassi a catena corta di provenienza dagli aminoacidi, splendide molecole a funzione antimicrobica contro la loro tenace adesività epiteliale (mi viene in mente l’estratto di mirtillo americano, integratore che spesso si associa alla terapia antibiotica per l’Escherichia Coli urinario); si ha così una “lotta a chi si siede per primo”, occupando le sedi di posizionamento, contrastando l’adesività dei germi alle cellule della mucosa.
Produzione di acido folico, Vit. B12, B1, B6 e Vit. K., degli aminoacidi arginina, cisteina e glutamina, di enzimi digestivi con assorbimento di minerali e macromolecole dei nutrienti, di
monossido di azoto (NO) e del glutatione, potente antiossidante.
Pausa di respiro e riflettiamo su questa frase preziosa ed eccezionale di Ippocrate di 2.500 anni fa:
“Tutte le malattie cominciano nell’intestino.“(!)
ed ancora:
Elia Metchnikoff (1845-1916), biologo russo, ricercatore nei laboratori dell’Istituto Pasteur di Parigi:
“La morte inizia nel colon”.
Ed ora riprendiamo.
Le difese immunitarie del nostro intestino, con il passar dei lustri e l’approfondimento delle conoscenze scientifiche, hanno assunto vieppiù importanza. Con la sua superficie di ca. 300 m2, come già sopra riferito, esso dà la disponibilità alla vita di tutti quei miliardi di microbi con oltre il 50% delle competenze immunologiche delle quali ci serviamo. Ed ecco allora due azioni preziose:
azione anti-infiammatoria ed immuno-competente per interferenza positiva sul sistema immunitario intestinale rappresentato dal GALT (acronimo di Gut Associated Lymphoid Tissue, tessuto linfoide associato all’intestino), il quale ultimo presenta strutture linfonodali del mesentere, ventaglio peritoneale con vasi e nervi che fissano l’intestino al peritoneo parietale posteriore, linfociti e cellule linfoidi tra mucosa e sottomucosa, ciòè il MALT (acronimo di Mucosal Associated Lymphoid Tissue, tessuto linfoide associato alle mucose) e soprattutto le placche di Peyer, preziose centraline immunitarie situate nella sottomucosa, dal piloro alla valvola ileo-ciecale, ricche di linfociti T (origine Timica)e B (origine dal midollo osseo, B come bone in inglese) per la produzione anticorpale.
Al riguardo, piccola ma importante riflessione, ricordo che se gli antigeni “nemici” vengono mal inquadrati dal sistema immuno-competente, si può avere la produzione di anticorpi altrettanto “nemici”, indrizzati sia verso componenti fisiologiche ed innocenti dei nutrienti che verso microbi “amici”. Da qui potenziali manifestazioni allergiche ed anche malattie loco-regionali o sistemiche ad andamento sub-acuto o cronico. E questo perchè i suddetti linfociti T (di origine dalla ghiandola del Timo) e B (dal midollo osseo, B come Bone in inglese), passati nel circolo venoso sistemico con la confluenza dotto toracico (linfatico) – vena anonima sin., portano con sè la memoria immunitaria e la produzione di immunoglobuline specifiche.
Concludo questo aspetto funzionale, ringraziando i microbi e con un fuori tema, ricordando la preziosissima produzione di muco dalla secrezione delle cellule mucipare caliciformi presenti nei villi di tutto l’intestino tenue, ma soprattutto nelle cripte del colon: si intercetta così un gran numero di 
microbi, “incarcerati” e quindi, con una normale attività peristaltica, eliminati con le feci.
suscettibilità alle infezioni e calo delle difese immunitarie (già prima ricordati) per la possibilità di < della produzione di anticorpi del sistema linfatico intestinale suddetto,
colonizzazione extra-intestinale, talora drammatica se polmonare, di discreto fastidio se vulvo-vaginale e vescicale, di pertinenza O.R.L., o enterica per micosi.
alterazione della permeabilità intestinale per calo degli effetti trofici microbici. Di conseguenza il Paziente può presentare
reazione allergiche o patologia autoimmunitaria per riconoscimento alterato, errato o mancato di antigeni. Suscettibilità alle infezioni. Altro gravissimo deficit dell’effetto barriera mucosale è
l’assorbimento di sostanze tossiche, dannose per tutti gli organi ed in modo variabile, ma soprattutto per cervello e fegato. Ed ancora: la disbiosi provoca,
astenia (< di Vit. B),
turbe del sonno e dell’umore.
Per alterazione della motilità intestinale si può avere stipsi, con formazione di amine tossiche, talora potenzialmente cancerogene, meteorismo, flatulenza, coliche addominali e colon irritabile.
diete monotone, con poche fibre da cibi integrali e molti cibi raffinati;
giornate con impegni ed orari stressanti, senza concedersi pause fisiologiche gradevoli di recupero anche per combattere la sedentarietà imperante;
sedentarietà (lo ripeto, grande nemica!), senilità, interventi chirurgici importanti;
abitudine di mangiare in fretta e di trascurare una fisiologica masticazione del boccone, ricordo il Dr. Horace Fletcher, (U.S.A., 1849 – 1919), grande promotore della masticazione e i suggerimenti di mio Nonno Giuseppe al riguardo;
cene molto abbondanti, tardive, ipercaloriche, ricche di alcolici e grassi animali, poche fibre, spesso con sfumature bulimiche;
nei cibi gli antibiotici, ormoni, pesticidi, conservanti, coloranti, metalli tossici, nel packaging e nelle stoviglie, ed ancora metalli potenzialmente dannosi come alluminio, piombo e mercurio;
farmaci: essenzialmente gli antibiotici, spesso in abuso ed i lassativi, cronicamente assunti con rarissimi controlli del MMG;
inquinamento ambientale radioattivo ed elettromagnetico (al riguardo studi corposi in progress).
Tutti questi fattori alterano i delicati meccanismi dell’equilibrio dei microrganismi.
Si dice che “prevenire è meglio che curare” (da Anonimo). Spesso la vita, le esigenze e la società odierne non consentono di “volersi bene”, per incombenze, disagi e conflitti vari, e allora ecco cosa è opportuno fare.
Assumere in prima istanza
prObiotici, cioè favorevoli alla vita, microrganismi vitali selezionati e con le caratteristiche per favorire la buona crescita del microbioma, compito del Farmacista ed ora anche grande risonanza dei prodotti da supermarket; quindi servirsi di
prEbiotici, sono fibre indigeribili che rappresentano l’alimento di una flora “amica” del colon che così si sviluppa floridamente. Questi elementi possono giungere sulle nostre tavole, anche se in quantità limitata, attraverso aglio, asparagi, avena, carciofo, cicoria, porri, soia. In farmacia le fibre sono addizionate con l’inulina, polimero del fruttosio e con alcuni oligosaccaridi.
Lezione n. 31: La Cute: barriera versatile. Anatomia, istologia e fisiologia.
La cute, o pelle, sinonimo che non amo molto e meno impiegato in Medicina, è un argomento che ho un po’ trascurato, e lo tratto quasi come ultimo argomento nel mio blog. Non va bene, perchè è un organo prezioso e come detto nel titolo, estremamente versatile e generoso. Eccomi comunque a parlarne a
grandi linee.
E’ l’organo, la nostra struttura più vasta.
Essa ricopre la superficie esterna del corpo per un’estensione di circa 1.5 – 1.8 m2, e a seconda della situazione funzionale del momento, può richiedere all’incirca 1,83 l. di sangue al minuto, cioè circa 1/3 di quello circolante ed è anche il tessuto epiteliale più complesso e rappresentato (10% del peso corporeo).
La cute è costituita da due parti principali:
l’epidermide, un complesso epiteliale superficiale, e il
derma, particolare tipo di tessuto connettivo, più profondo.
L’EPIDERMIDE presenta 5 strati di cellule che sono, dalla profondità verso la superficie:
1) strato germinativo con sinonimo di strato basale o del Malpighi poichè da qui nascono le cellule cilindriche in attiva mitosi, cioè crescita numerica, portando verso la superficie gli elementi cellulari più vecchi. Ed ancora a tale livello che si attivano i fenomeni della riparazione epidermica della cicatrizzazione. Questo strato ospita i melanociti, cellule responsabili della pigmentazione della pelle e dei peli, della crescita dei nei e dell’abbronzatura quale protezione nei confronti delle radiazioni solari, grazie alla sintesi di granuli di melanina che vengono poi trasferiti ai cheratinociti, elementi cellulari pigmentati reperibili negli strati dell’epidermide.
2) Il secondo strato dell’epidermide è detto spinoso, per le numerose estroflessioni, dette ponti citoplasmatici e per i filamenti di cheratina (vedi avanti), che danno tale aspetto, ma anche stabilità e compattezza all’epidermide. Le cellule si organizzano in 4 – 10 piani sovrapposti. Esse producono proteine di deposito tra le cellule degli strati, presentano granuli di melanina e cheratinosomi, organelli a contenuto grassoso, lipidico, che consente l’impermeabilità all’acqua dello strato granuloso sovrastante. Durante la progressione verso la superficie gli elementi cellulari acquisiscono molecole che produrranno la cheratina (dal Greco kératos, corno), proteina filamentosa ricca di zolfo, componente principale dei peli e delle unghie. In questo strato dell’epidermide troviamo anche cellule di Langerhans (nome del pato-biologo tedesco che ricorre anche nel pancreas endocrino), che hanno un ruolo nella risposta immunitaria in quanto catturano ed elaborano antigeni da presentare ai linfociti T.
3) Strato granuloso è il terzo, e rappresenta il confine, la zona di transizione, tra attività mitotica profonda e quella passiva di risulta più superficiale con elementi cheratinizzati, stabilizzanti la struttura. E’ rappresentato soprattutto nelle zone palmari e plantari e conta da 1 a 4 piani cellulari con elementi un po’ appiattiti. Le cellule caratteristiche di questo strato sintetizzano i peptidi involucrina e loricrina che determinano un ispessimento della membrana cellulare.
I cheratinociti qui presenti contengono granuli (da qui il nome di “granuloso”) di cheratoialina ed altri granuli detti di Odland, ricchi di fosfolipidi. Ma sono presenti inoltre anche granuli con netta prevalenza di calcio ed anche magnesio.
4) Strato lucido: è visibile e lucente, da qui il suo nome, solo nelle zone del corpo esposte ad attrito, come le palme delle mani e le piante dei piedi; è il responsabile principale dell’impermeabilità della cute ed i suoi elementi cellulari si dispongono in uno, due o tre strati, a seconda della sollecitazione meccanica funzionale, come per la pianta del piede. Queste cellule presentano peculiari quantità di eleidina, sostanza oleosa derivante dalla cheratoialina, contenente zolfo, glicogeno e lipidi. Essa si accumula per lo più al centro della cellula, mentre in periferia si osservano le trasformazioni proprie dello strato sovrastante, quello corneo.
Strato corneo: è il più superficiale, insensibile, ma valida barriera di difesa contro gli agenti esterni meccanici, biologici ed elettrici; si oppone all’evaporazione ed alla imbibizione per penetrazione, essendo impermeabile all’acqua ed agli elementi gassosi. Qui si osservano più strati di elementi cellulari piatti, per lo più disidratati, morti, “sacchetti” di cheratina, con loro embricazione in parte sovrapposta. In questo strato si devono considerare due piani: quello più profondo e coeso, presenta le cellule proprie, i corneociti ben evidenti, incapaci ormai di mitosi, mentre in quello superficiale le cellule prendono il nome di squame cornee, distaccate tra loro e desquamanti. Nei trattati di Dermatologia dei miei anni ’70, si identificava infatti un altro
5) strato detto di desquamazione (talora incluso nel IV°), significa dal Latino, raschiare le squame (del pesce). E’ il ricambio fisiologico, impercettibile.
A questo livello arrivano le cellule progenitrici dello strato germinativo dopo un percorso che dura dalle due alle quattro settimane: i corneociti disidratati, vecchi, si presentano come scaglie di cheratina la cui perdita di adesione e di allontanamento è facilitata dal “non uso” – immobilità, dai lavaggi frequenti soprattutto con detergenti aggressivi, dal freddo e dal gelo così come dal calore eccessivo e dai lavori domestici o professionali molto materiali.
Il DERMA. Il suo compito fondamentale è quello della
termoregolazione, che si attua grazie alla capacità di modulare la quantità di sangue circolante nella cute attraverso vasodilatazione e vasocostrizione; con il fenomeno della sudorazione,(escrezione di acqua e di elettroliti), orripilazione (contrazione dei muscoli erettori dei peli),
e quello di riserva e sintesi, quale serbatoio di lipidi e di acqua e di sintesi di alcune preziose sostanze quali la vitamina D3.
Al disotto dell’epidermide osserviamo una membrana chiamata giunzione dermoepidermica, sotto la quale c’è il derma, sostegno dell’epidermide, formato da un’impalcatura di fibre di
collagene (principale e più abbondante proteina del tessuto connettivo prodotta dai fibroblasti, nella quale prevalgono gli AA glicina e prolinA) e di
elastina (proteina simile per composizione al collagene, ma più elastica, dando tono all’epidermide e, mantenendo la memoria di tensione, una volta sollecitata, riprende il tono di base).
Esse sono immerse in un mix di acido ialuronico (un glicosamminoglicano non solforato), glucosoaminoglicani (gel polisaccaridico altamente idratato) e condroitinsolfato (molecola simile alla precedente ma con alto grado di flessibilità, resistenza e deformabilità).
Il derma è diviso in 2 zone:
derma papillare, superficiale e molto compatto, denso, risulta parallelo
all’epidermide ed è ricco di anse vascolari e nervose. La superficie di contatto con l’epidermide è “ondulata”, cioè a papille, e
derma reticolare, più lasso e formato sempre da un complesso di reti di fibre di collagene ed elastina, rappresenta l’elemento che ancora l’epidermide ed è una riserva di grassi. In esso compaiono gli elementi fondamentali del tessuto connettivo, cioè vasi sanguigni, vasi linfatici e
nervi. Questi sono tutti sensori. E ricordo:
il corpuscolo lamellare di Pacini, uno dei quattro tipi di meccanocettore, responsabile del
rilevamento di stimoli vibratori e pressori;
il corpuscolo tattile di Meissner, per la sensibilità tattile discriminata e le vibrazioni a bassa frequenza, presenti soprattutto intorno ai follicoli piliferi ed alla radice del pelo;
il disco tattile o meccanocettore cutaneo di Merkel tipo I il maggior responsabile della sensibilità tattile fine;
il meccanocettore cutaneo tipo II di Ruffini per la pressione ma anche per il dolore (algorecettore), localizzato profondamente tra le papille dermiche ed il sottocute, ma è anche termorecettore per il caldo;
il plesso della radice del pelo: il suo compito è quello di rilevare stimoli alla distorsione, strusciamento, pressione grazie ai movimenti dell’asse pilifero.
Esiste un’ampia varietà di cellule come le plasmacellule della famiglia dei linfociti, gli istiociti, sinonimo di macrofagi e cellule per la produzione di elastina, istamina, quest’ultima coinvolta nelle reazioni allergiche, irritanti ed urticanti) e melanina. Questo pigmento, prodotto dai melaninociti, responsabile del colore della cute, merita qualche precisazione. E’ un polimero derivato dal metabolismo dell’aminoacido tirosina ed ha essenzialmente una funzione protettiva nei confronti del pericolo di danno genetico da radiazioni ultraviolette soprattutto intorno al nucleo dei cheratinociti dove filtra, respinge ed assorbe parte delle radiazioni del sole; per i radicali liberi derivanti dai raggi U.V. rappresenta un’importante arma difensiva con azione antiage ed anti-degenerazione tissutale attraverso un processo fotochimico che converte l’energia dei fotoni UV in minime quantità di calore, non dannosa. La sua distribuzione e quantità dipende dalla razza, dall’età e dalla regione anatomica: a tal riguardo riporto le sedi anatomiche più rappresentate, quali ovviamente la cute, i peli, i capelli, alcune zone del SNC, l’iride ed i surreni. L’albino è l’individuo che non produce melanina, difetto congenito ed ereditario.
Gli annessi cutanei:
unghie: sono produzioni cornee dell’epidermide delle ultime falangi delle dita di mani e piedi il cui costituente principale è rappresentao dalla cheratina;
peli: dal punto di vista chimico consistono in un insieme di filamenti di cheratina, già prima descritta e prodotta nello strato germinativo che si compatta in cellule anucleate dette cornee, dure e fibrose. I peli fanno parte, insieme al follicolo pilifero, al muscolo erettore del pelo e ad una ghiandola sebacea del complesso pilosebaceo e sono sotto controllo ormonale sessuale;
capelli: anch’essi sono il prodotto del follicolo pilifero della cute della testa con varie percentuali di cheratina; anch’essi subiscono influenze degli ormoni del sesso;
ghiandole sebacee, sono ghiandole olocrine, cioè l’intera cellula dopo aver accumulato il prodotto di sintesi è eliminata col nome di secreto; ne sono un esempio le ghiandole sebacee della cute che hanno pertanto la necessità di approvvigionamneto di cellule staminali in mitosi (proliferazione) per provvedere alle cellule eliminate. Esse producono il sebo, sostanza grassa, oleosa che idrata i peli, controlla un eccesso di evaporazione di acqua dalla cute, ha un effetto batteriostatico soprattutto sui Gram pos. tipo i Cocchi e rende la cute soffice e lubrificata;
ghiandole sudoripare apocrine: sono ghiandole caratterizzate da cellule epiteliali che perdono una parte del loro citoplasma apicale (protoplasma) durante la secrezione; sono associate al follicolo pilifero, per la produzione di sudore, finalizzata alla termoregolazione;
ghiandole ceruminose nell’orecchio; hanno l’aspetto di un gomitolo, cioè glomerulare, sono esocrine, cioè il loro secreto è rilasciato da vesciole secretorie che si aprono nel lume per termianre nei dotti escretori in comunicazione con l’esterno (da qui esocrino = fuori produco);
ghiandole mammarie: sono ghiandole sudoripare apocrine (vedi sopra) modificate, a funzione specializzata.
Lo strato profondo del derma, l’ipoderma, è ricco di cellule adipose ed è chiamato pannicolo adiposo sottocutaneo la cui variabilità quantitativa e di distribuzione è caratteristica dell’individuo, del suo peso, sesso, età e regione anatomica. E’ lo strato che unisce la cute ai fasci aponeurotici muscolari sottostanti. Ricordo che negli anni ’70, talora domiciliarmente, ma anche in Ospedale, quando non era possibile incannulare una vena sicura, si facevano infusioni di fleboclisi “ipodermiche” nella speranza, peraltro modesta, di riassorbimento delle soluzioni da parte del sistema capillare venoso e forse linfatico. Parlo di oltre 40 aa. fa (!).
E’ il momento di fare una riflessione sulla differente valenza dei termini “grasso sottocutaneo” e grasso viscerale“, quest’ultimo vero organo endocrino un po’ misconosciuto, essenzialmente addominale a carico del grande omento, nel suo ruolo temibile di componente della sindrome metabolica. Ricordo l’obesità androide viscerale, dannosa per la salute, del sesso maschile e quella ginoide, per lo più sottocutanea, antiestetica ma “innocente” del sesso femminile. Pertanto vi rimando ad una mia ricerca al riguardo.
Lezione n. 32: CARATTERISTICHE del MELANOMA.
Per questa patologia dermatologica voglio solo riferire quanto sia terribile e frequente questo problema oncologico, dando le dritte ai miei Allievi sull’eventualità di trovarsi difronte ad un tale “nemico”.
Sesso ed Età: lieve prevalenza in quello maschile con comparsa lievemente più tardiva di quello femminile. Comunque l’epoca più colpita va dai 45 ai 65 anni di vita.
Sede: per gli uomini la testa, il collo e il tronco, per le donne gli arti. Ma è bene ricordare che un melanoma può insorgere in qualsiasi parte del corpo, ricordando le piante dei piedi, i loro spazi interdigitali, il cuoio capelluto e le pliche dello scroto.
Qui di seguito i 5 elementi che devono allertare poichè potrebbero caratterizzare un melanoma e che richiedono assolutamente una urgente visita Dermatologica, passando per il nostro MMG (Medico di Medicina Generale, medico di famiglia).
Il sintomo principale del melanoma cutaneo è il cambiamento nell’aspetto di un neo o la comparsa di uno nuovo.
E allora eccoli qui i punti, da ricordare come mnemotecnica, con le prime 5 lettere dell’alfabeto: A, B, C, D, E.
A: come Asimmetria nella forma: un neo benigno è generalmente circolare o comunque tondeggiante, un melanoma è più irregolare;
B: come Bordi irregolari e sfumati, a “carta geografica”;
C: come Colore variabile come sfumature, spesso policromo, dal nero al bruno al rosso, azzurrino e rosa. La caratteristica del colore dipende dallo strato epidermico raggiunto dalla lesione e dalla quantità di melanina.
D: come Dimensioni in aumento, sia in larghezza sia in spessore; non più valido oggi il concetto dii considerare i 6 mm. come dato di allerta, in quanto esistono melanomi di dimensioni inferiori;
E: come Evoluzione del neo che, in un tempo piuttosto breve, di solito qualche settimana, mostra cambiamenti di aspetto per dimensioni, come prima detto, forma, superficie e colore. Da aggiungere altri dati preziosi nel campo dell’evoluzione quali segni o sintomi d’allarme: prurito, bruciore, dolore, sensazione di tensione e di “ingombro” localizzato, sanguinamento, rilievo di un’area circostante, tipo alone di arrossamento, noduletto satellite alla lesione primaria.
I Dermatologi ci informano anche sul fatto che:
i nevi sono caratteristicamente senza sintomi, ma anche
i melanomi possono avere un comportamento infido in quanto ce ne sono alcuni perfettamente simmetrici, con limiti regolari e di aspetto non variabile, pertanto “tumori silenti“.
Sono tornati i commenti! :)