ketamina: un anestetico, un allucinogeno

Domenica 20 novembre 2011, alle h. 17.00 circa, Damaris Tomassi, ragazza ventenne romana, scivola sul greto del Tevere, zona Testaccio ed annega. In breve si viene a sapere che la giovane aveva assunto alcool ed era sotto l’effetto della ketamina. Non si sa altro su questa debole creatura.

Mi ricordo la prima esperienza del suo impiego nel 1979 presso il P.S. dell’Ospedale Civile “Agnelli” di Pinerolo (To), dove i Colleghi Anestesisti lo impiegavano molto per os ed i.m. nei bambini con problemi di urgenze brevi ortopediche ed in quelli che necessitavano di una nostra sutura per ferite varie.
L’ordine tassativo era quello che, una volta addormentato il Paziente, era vietato accarezzarlo, fare rumori o dire parole inutili, illuminargli il volto con la scialitica se non necessario, il tutto per evitare stimoli ed eccitazioni scatenanti reazioni abnormi.
Spesso tutto andava bene, con sogni manifesti per lo più sereni, sorrisi, paroline incomprensibili, movimenti ampi, mai ipertonici. Al risveglio, tranquillità, analgesia, sogni ricchi di colori con farfalle, uccelli, nuvole ed altro di gradevole.
Questa esperienza l’ho vissuta anch’io nell’ottobre del ’96, da paziente quando sono stato operato per alluce valgo. Il ricordo è molto bello, sempre di situazioni dove i colori erano molto evidenti ed eccezionali la sensazione di vento e di volare, la serenità e l’esperienza di ascoltare musiche speciali. Risveglio tranquillo, bella analgesia per 4 – 5 ore  e dopo 3  ore di osservazione, a casa con XX gtt di Novalgina e riposo con arto alzato.

Veniamo ora al lato tecnico: il farmaco Ketamina (*) si presenta come una soluzione iniettabile e.v. o i.m., anche se non sporadico il suo utilizzo per os da parte di alcuni Anestesisti (vedi sopra); molto impiegato anche in Veterinaria, nei cavalli soprattutto.

E’ un anestetico ad azione rapida utile in procedimenti non troppo lunghi e superficiali chirurgici, proctologici, ginecologici (dilatazione e raschiamento, distocie e taglio cesareo), urologici (circoncisione ed altro), ortopedici (amputazioni, biopsie, riduzioni di lussazione meglio però con miorilassanti, e di fratture), medicazioni dolorose in Pazienti particolari quali ustionati, bambini, soggetti ansiosi ed altro, in particolari manovre diagnostiche endoscopiche digestive e broncoscopiche o radiologiche (esami invasivi neurologici, cardiologici, otorino ed oculistici), per lo più per breve tempo, in Pazienti critici ad elevato rischio operatorio, in funzione comunque del programma terapeutico, nei Pazienti da trattare in urgenza con lo stomaco non vuoto (!) perchè permangono i riflessi faringo-laringei e non si ha “l’oblio respiratorio”, continuando il Paziente a ben ventilare autonomamente.
Con dosaggi appropriati, lo si adopera anche per procedimenti di maggiore durata.
Qualche tempo fa era spesso impiegato come supplemento ad altri anestetici.

La somministrazione endovenosa va praticata lentamente, oltre 1 minuto, perchè una più rapida può portare a depressione respiratoria fino all’apnea e ad una più evidente risposta ipertensivante.
L’effetto anestetico è piuttosto breve, durando alcuni minuti e quindi la somministrazione del farmaco va ripetuta al bisogno.
Quanto maggiore sarà stata la dose totale iniettata, tanto più lungo sarà il tempo per il risveglio completo. Durante l’anestesia possono normalmente comparire movimenti involontari, afinalistici e contrazioni tonico-cloniche, fenomeni dose-indipendenti.
Possibili importanti reazioni da risveglio da trattare con farmaci specifici in pre-anestesia e dopo possono essere meno evidenti se  si riducono al minimo le stimolazioni tattile, verbale e visiva del Paziente: questo non impedisce di controllare i segni vitali. Qui il Paziente può man

ifestare una fase di eccitazione – agitazione post-operatoria caratterizzata da sogni intensi, piacevoli o non, con o senza attività psicomotoria e momenti di confusione e di comportamento irrazionale. Il tutto di solito si risolve in poche ore, tranne rari casi più protratti, fino a 24 ore. Il ritorno alla coscienza è graduale.

Controindicazioni, avvertenze ed effetti indesiderati: aumento della frequenza cardiaca, ipertensione arteriosa con rischio di esacerbazione e quindi anche nelle gravide con o senza eclampsia o pre-eclampsia, nei vasculopatici cerebrali e nei postumi di traumi meningo-encefalici, per > della pressione del liquido cefalo-rachidiano, gravi cardiopatie, nei Pazienti trattati con ormoni tiroidei per > rischio di ipertensione e tachicardia, nell’etilismo acuto e cronico, nel glaucoma, in pazienti con lesioni perforanti dell’occhio ed in quelli con anamnesi di disturbi psichiatrici. La molecola provoca ancora bronco-dilatazione e scialorrea.

La ketamina è un medicinale che dà problemi di abuso. Se usata giornalmente per poche settimane, può svilupparsi dipendenza e tolleranza, in particolare in soggetti a rischio al riguardo.

La ketamina causa un’anestesia dissociativa, con depressione del sistema talamo-corticale e attivazione del sistema limbico.
Il blocco della sensibilità dolorosa avviene a livello tegumentario e non viscerale. Vengono conservati i riflessi osteo-tendinei, ciliari, corneali, fotomotori, faringei e laringei; si ha dilatazione pupillare e nistagmo verticale o orizzontale.
Il farmaco agisce sui neurotrasmettitori cerebrali, interagendo con i recettori colinergici muscarinici e con l’acetilcolinesterasi cerebrale.
Attiva inoltre le MAO e causa una ciclizzazione enzimatica delle catecolamine, con aumento di derivati ciclici tossici psicotogenetici. Queste modificazioni sono la causa dei fenomeni allucinatori che possono verificarsi al risveglio.
La ketamina aumenta il tono dei muscoli scheletrici.

Il farmaco passa la barriera placentare e si ritrova con le stesse concentrazioni nei tessuti materno-fetali.
L’escrezione della ketamina avviene prevalentemente (85%-95%) per via urinaria, sia per il prodotto come tale che per i suoi metaboliti.

Brutta ciliegina sulla torta: a livello farmacologico ci sono studi suggestivi che indicano come alotano, pentothal e soprattutto ketamina, possano promuovere metastasi, così come l’ipotermia prolungata, l’ingestione di alcol e lo stress. A breve, spero, evidenze (12.02.2020).

 

(*): i dati tecnici riportati sono presi ed elaborati dalla scheda tecnica del farmaco KETAMINA MOLTENI.