Errore medico, dal p.d.v. del medico

Cari Amici e Visitatori del blog. Trasformo il p.p. della presentazione dello splendido libro della Dr.ssa Giovanna Fanci “L’ERRORE MEDICO” e quello relativo all’altro mio intervento per il Convegno “La RESPONSABILITA’ del MEDICO e della STRUTTURA SANITARIA” per il Rotary International Distretto 2090, Club di Lanciano, organizzato dall’Avv. Alberto Paone, sotto l’egida del Presidente, l’imprendiitore Piero Farina, sempre nell’ambito dell’errore medico.

Qui la parte discorsiva, un po’ mortificata negli eventi, viene incentivata con semplici ma affettuosi e consapevoli consigli sul comportamento idoneo da adottare in questo drammatico e frequente evento, da chi ormai in pensione ha l’ardire di sentirsi mentore di comportamenti appropriati nella espressione della propria attività professionale in casi di conflitto, rivolgendomi ovviamente per lo più ai giovani professionisti della materia specifica. Ciò ovviamente non significa evitare l‘ERRORE, ma riflessioni opportune potrebbero rendere più intenso, umano e quindi empatico il rapporto Medico-Paziente, per diluire laddove necessario il dolore ed il disagio subito dall’Interessato e dal nucleo familiare.
Ciò potrebbe anche essere utile ai Legali coinvolti (Medici legali, Giudici, Magistrato) in casi di conflitto, per spiegare le varie modalità tecniche ed umane intraprese nel percorso sanitario specifico e nel suo obiettivo finale, sempre condiviso, ma risoltosi purtroppo negativamente.
E’ una sorta di proposta di “stile di vita professionale” che permea l’attività istituzionale di “chi si adopera per erogare Salute”.
Buona lettura.

Io ho vissuto per quasi 39 anni nelle corsie prima universitarie e quindi ospedaliere, con un anno in Ospedale Militare e pertanto ho ovviamente esperienza di quanto delicata, intrigante e subdola possa essere la strada professionale specifica, ricca sicuramente di numerose soddisfazioni ma anche di episodi negativi dei quali ritenersi involontari registi, attori, comparse.
Appena letto il titolo dell’argomento del quale dovevo parlare, ho pensato ad Enea quando invitato da Didone doveva riferire sul doloroso ricordo delle peregrinazioni di circa 7 anni da lui e dalla sua gente effettuate dopo la caduta di Ilio. L’eroe così si esprime:

“…infandum, Regina, iubes renovare dolorem…”
(Virgilio, Eneide, II°, 3).

Da qui anche per me il dolore del ricordo, soprattutto per un Paziente Amico, stabile coltello nel mio cervello e nel mio cuore.
Nella mia carriera con quasi 4.000 interventi chirurgici, ho avuto 7 richieste di risarcimento: solo in un caso di una Paziente ciò è avvenuto, per gli altri 6 casi non si è proceduto a nulla per assenza di colpa.

Introduco alcune riflessioni alle quali tengo molto:

“… la storia della Medicina è la storia dell’Umanità, con i suoi alti e bassi, le sue coraggiose aspirazioni alla verità ed alla certezza, i suoi dolorosi insuccessi …”.
(1913: Col. Dr. Fielding Hudson Garrison, storico della Medicina).

Proprio 100 anni fa la Sanità doveva far fronte essenzialmente a problemi di infezioni: soprattutto malaria, sifilide, tifo, tubercolosi ed altro, ma anche ai grandi eventi bellici, ai problemi igienici per mancanza di sterilità, ai problemi economici, alla scarsa tecnologia e farmacoterapia disponibili, ma soprattutto all’ignoranza.
L’età media di allora era circa di 49 anni e la senescenza non creava pertanto problemi.
Dopo un secolo, le problematiche attuali riguardano invece primariamente le malattie degenerative dovute all’invecchiamento, con spettanza di vita intorno agli 80 anni, quasi tutte quelle che terminano in “–osi” (arteriosclerosi, necrosi, trombosi, epatosi, artrosi, nefrosi, miocardiosi, fibrosi, stenosi ecc.), alle malattie oncologiche, a quelle da inquinamento ambientale, da inappropriato stile di vita ed ancora al grande capitolo delle patologie iatrogene (!).

Un fattore importantissimo con riverberi negati sul “problema salute” nella società attuale è la velocità (termine sentito nell’estate 2012 da Sergio Zavoli), accompagnata pertanto da necessità talora impulsive condizionanti il “dogma dominante” del: TUTTO, SUBITO, QUI.

Un Collega che stimo molto, tanto tempo fa, in una mattinata caratterizzata da grosso impegno di Reparto, simile peraltro a molte altre per molteplici tipologie di problematiche e per notevole carico di lavoro mi disse, poggiandomi la mano sulla spalla:
“Stefano, per favore, tiriamo il freno a mano e riflettiamo”…
La riflessione è un elemento prezioso: fare, pensando, talora è una risorsa che la fretta e la mole di responsabilità

possono non concederci(!), agendo con automatismi che reputiamo affidabili!
E l’errore è in agguato.

Ed allora adesso una frase famosa che non vuole essere una giustificazione, ma un dato di fatto, purtroppo:
“una persona che non abbia mai commesso un errore non ha mai cercato di fare qualcosa di nuovo” (Albert Einstein, 1879 – 1955).

Ricordo con ammirazione il Prof. Pietro Valdoni (1900 – 1976), quando nel giugno del 1975 andò in pensione offrendoci la  Sua ultima lezione all’Università di Roma, esempio di grande umiltà e professionalità dal titolo:
“I miei errori”.
Tre settimane dopo la mia laurea; un anno dopo la scomparsa del Maestro.

Ed ancora:
“… quanti danni hai fatto oggi?”

Frase rivoltami una sera di fine agosto 1980 dal mio Maestro  Prof. Alessandro Di Bartolomeo.
Da qui il suo prezioso consiglio che traduco così:
la prima cosa da fare quando si entra in un Reparto  o davanti ad un singolo Paziente,  dopo essersi lavati le mani  e indossato la propria divisa è:
non fare danno a se stessi e agli altri, e poi … cerchiamo anche di fare qualcosa di buono.
E la frase con la quale iniziai i corsi agli Infermieri Professional (Scuola S.I.P.) nel 1981, alle Scuola per Caposala ed agli universitari di Scienze Infermieristiche più tardi e recentemente, anno 2012 ai un Corsi di Formazione OSS (Operatori Socio-Sanitari).

Andiamo avanti.
ERRORE: allontanamento dal vero, dal giusto, dalla norma e simili (Zanichelli, Il Nuovo Etimologico, 2008), ma anchemancata o inesatta conoscenza di fatti o disposizioni di legge (Le Garzantine, Universale, 2005, nel Diritto).

ERRORE MEDICO, cosa è e a cosa porta: omissione di intervento, o un intervento inappropriato, a cui consegue un evento avverso clinicamente significativo: questo cioè reca alla persona del male, sia materiale che immateriale, al momento o differito.
Rientra nella definizione il concetto che non tutti gli eventi avversi sono dovuti ad errori, ma solo quelli evitabili.

L’errore medico viene considerato oggi l’evento conclusivo di una catena di fattori nella quale il contributo dell’individuo che l’ha effettivamente commesso è l’anello finale e non necessariamente il maggior responsabile.
Nell’immagine (da www.surehealth.it), nota come la serie di fette di formaggio svizzero, la freccia nera dei rischi (pericoli) conduce al danno (perdite) quando si hanno situazioni fatalmente favorevoli in rapporto a fattori latenti.

EBM: Evidence Based Medicine, cioè la Medicina basata su prove di efficacia (1994):  con essa si intende integrare l’esperienza clinica con i migliori risultati derivanti dalla ricerca e di adattarli alle esigenze del Paziente, tenuto conto dei vincoli economici. In Italia adottata due anni dopo.
E da qui i protocolli, documenti di procedura formale che risultano dall’adattamento delle linee guida alle potenzialità delle risorse umane, logistiche e tecnologiche locali nei confronti di una determinata patologia. Esempio della differenza del trattamento dell’infarto del miocardio in una struttura che disponga o meno di un servizio di Emodinamica per la coronarografia diagnostica ed interventistica.

PATOLOGIA IATROGENA (iatròs, medico e -geno, prodotto) cioè generata dal medico, ma anche, con valenza moderna, dall’insieme del Personale Sanitario responsabile della cura (responsabilità di équipe).

RISCHIO CLINICO: la possibilità che un Paziente subisca un danno o un disagio involontario imputabile alle cure sanitarie che causa un prolungamento del periodo di degenza o un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.

CLINICAL RISK MANAGEMENT, cioè la gestione del rischio clinico: è uno strumento strategico per migliorare gli standards delle pratiche cliniche.

L’errore medico si avvera nella colpa, da valutare se lieve o grave, agendo senza il rispetto di:
diligenza, perizia (capacità tecnica), prudenza e nella non osservanza di leggi, ordini e discipline.
Di solito la colpa grave può non applicarsi nella imperizia, nei casi molto complessi e sporadici, sì però nella negligenza e nella imprudenza.

Ora cinque reports che somigliano ad un bollettino di guerra (!).

Studio USA del 2000 (1):
le morti per iatrogenesi rappresentano la terza causa dopo IMA e cancro;
nel 2005 le morti per incidenti stradali sono state 45.000, 90.000 quelle per cause iatrogene.

Studio Italia del 2003 (1):
negli Ospedali italiani il 14.6% degli anziani ricoverati riceve farmaci ritenuti inappropriati:
dicumarolici, digossina, amoxicillina, ASA ed insulina sono i 5 farmaci maggiormente implicati, i primi 2 a > rischio
nei Pazienti > 65aa.

Studio USA del 2006 (1) con dati relativi al 2004 + 2005:
701.500 visite al P.S.;
117.000 ricoveri/anno, pari al 13-20% delle richieste specifiche.

In Inghilterra, studio del 2002 (1):
il costo annuo dei ricoveri per tale problema è pari a 597 milioni di sterline (706 milioni di E.) con degenza media di 8 gg.; 8 milioni di pazienti ricoverati, 5.700 pazienti deceduti (0,15%).

 Studio Australia del 2006 (1):
ogni anno si spendono 2 miliardi di dollari australiani (1.57 miliardi di E.) per eventi avversi da farmaci impiegati in Ospedale.

Tra le Specialità mediche più a rischio (1):
Dermatologia,
Gastroenterologia,
Neurologia,
Endocrinologia – Metabolismo,
cure per le Disfunzioni Emocoagulative.

Farmaci con l’ADR, Adverse Drugs Reactions (1):
la caratteristica in questo caso, come in tanti altri, è il binomio errore-omissione, soprattutto con FANS, chemioterapia ed emotrasfusioni.

Atti chirurgici (1):
operare senza consenso informato,
intervenire sul lato sbagliato (ernia, rene, testicolo, in ortopedia ed in oculistica).

Manovre mediche o infermieristiche:
danni da manovre invasive come cateterismi endovasali, naso-gastrici, urologici (C.V., manovre ascendenti), ostetrico-ginecologici tipo scambio di neonati e mancata diagnosi ecografica di malformazioni fetali, poi clisteri, infusioni, inquinamento da mani e oggetti sporchi ed altro.

 I reliquati del danno possono essere estetici, funzionali o anatomici, con il danno maggiore che ovviamente è la morte.

Diagnosi errate o parziali.

Varie:
cadute del Paziente,
perdita della riservatezza,
infezioni ospedaliere,
piaghe da decubito,
malnutrizione, turbe psichiche e disturbi del sonno.

Errori di interpretazione per lettura difficoltosa di prescrizioni scritte a mano. Ricordo un lontanissimo caso fatale per morte immediata in corso di somministrazione e.v. di una fiala di K flebo al posto di quella prescritta di Vit. K in una Paziente portatrice di ittero da neoplasia del pancreas.

Fattori che influenzano l’outcome dell’evento morboso:
Condizioni psico-fisico-sociali del Paziente, valutato in senso olistico, cioè le condizioni preesistenti di salute,
entità dell’evento morboso in atto,
intervento del Sanitario/i responsabile/i della cura.
Ovviamente nei primi due punti nulla è a carico della responsabilità dei sanitari. E qui mi vorrei rivolgere ai giovani medici, sui quali favorire sentimenti di umiltà e di amore per le proprie azioni come elemento non marginale dell’aspetto professionale. Soprattutto sottolineo di non aggiungere al dolore del corpo ed alla sofferenza dello spirito di chi si trova davanti a noi gli elementi mortificanti del vittimismo, cioè dell’abbandono del Paziente, dell’isolamento che lo rende sia infelice ma anche maggiormente determinato a far valere i propri diritti e le conseguenze dei disagi o delle impotenze derivanti da un esito negativo inatteso del nostro operato.
(Consiglio la lettura del libro della Dr.ssa Giovanna Fanci, L’errore Medico al riguardo, con riferimento alla locandina di

esordio dell’articolo).

Da qui il sapiente ed appropriato aforisma in questo contesto di Jean Paul Sartre che ben si addice alla “vittima”:
“Non è importante ciò che ti è stato fatto:
è importante ciò che tu hai fatto
di quello che ti è stato fatto”.

E da ciò l’acuirsi del conflitto fra le parti, l’odio per la persona ritenuta responsabile del danno e la determinazione di vederla punita palesemente.
Ed il consiglio personale, tutt’altro che paternalistico, è quello di far sentire “subito” il Paziente al centro della nostra attenzione, con le sue problematiche fisiche ed emotive, con le sue capacità cognitive e quindi di consapevolezza. Condividere in modo chiaro il percorso diagnostico-terapeutico più idoneo servendosi di un linguaggio modulato al caso con la certezza della comprensione reciproca.
Far capire e sperimentare al Paziente la differenza fra il
to cure, curare ed il
to care, prendersi cura. E’ empatia, professionalità, premura, considerazione e rispetto di chi è malato.
Ma accanto a ciò un’ultima riflessione:
diligenza nella compilazione della cartella clinica, documento a valenza anche  medico-legale, sulla quale scrivere TUTTO, anche le dinamiche che hanno portato a determinate scelte attualizzate, con o senza “l’ombrello” della EBM e delle linee guida. Data, giorno, ora, comunicazione al Paziente e sue reazioni, la nostra firma chiara e riconoscibile, meglio il timbro personale, qui anche con la propria sigla o con la firma.
Ci aiutiamo in questo modo, ma facilitiamo anche i compiti eventuali del Collega Medico-legale e dei Professionisti

della Legge.

Concludo con la storia di Concettina, 92 anni, ed il suo consiglio nel giorno della squilla del 1980, martedì 23 dicembre.
Anamnesi patologica prossima: rettorragia da 6 mesi, ingravescente, trattata con pomata anti-emorroidaria. Recente quadro subocclusivo, nausea, iporessia, dimagramento, astenia;
esame obiettivo addominale e digitale endo-rettale: neoplasia rettale bassa, sanguinante alla esplorazione. Addome globoso, ottuso, da ascite (neoplastica), fegato irregolare per masse multiple.
Laboratorio analisi: grave anemia sideropenica, alterazione della funzionalità epatica. Non ittero.
COLLOQUIO immediato con la Paziente:
Concettina: “dottore avete visto che brutte emorroidi? Che pomata mi consiglia”?
Dott.: “la pomata per ora non serve, ma occorre un interventino che le consiglio, perché le sue emorroidi sono sì brutte, ma anche molto maleducate e prepotenti e fra un po’ non potrà più andare di corpo”.
Concettina: “ho capito tutto dotto’. La situazione è grave, ma allora adesso il consiglio ve lo do io:…
… dotto’, ascoltate a me, dotto’: è meglio a star bene!

Dopo alcune trasfusioni di sangue la Paziente è andata incontro ad occlusione intestinale per cancro del retto ormai ostruente; comparsa di ittero. La Paziente ed i Familiari decisero di non far operare la parente: era stato programmato un ano praeternaturale palliativo in urgenza. Dimissione volontaria con il sondino naso-gastrico e le fleboclisi per il digiuno obbligato. Allettamento ed obitus il 5 gennaio ’81, nel sonno.
Grande Concettina!

Grazie per la Vostra attenzione.

 

 

(1) riferimenti bibiliografici: link.