aneurisma dissecante dell’aorta: tipologie.

Il 20 gennaio 2011 ho pubblicato l’articolo “dolore toracico non traumatico dell’adulto“; in esso ho parlato anche brevemente

dell’aneurisma dissecante dell’aorta. Da allora, con ovvia prevalenza da google, molti sono stati gli accessi per

questo tag. Ho pensato quindi oggi di riferire a grandi linee qualcosa di personale sull’argomento.

La dissezione è una sorta di minimo “taglio” dell’intima dell’aorta ascendente o discendente come effetto secondario però di una distruzione  di fibre mio-elastiche della tunica media (fonte: Sabiston D.C. et Coll. Essentials of Surgery, W.B. Saunders Comp., 1994, pag. 572) con scollamento e slaminamento della parete del vaso fra la tunica muscolare media e l’intima interna, endoluminale: qui si forma il “falso lume” dove scorre il sangue parallelamente a quello “vero”. Il flusso di sangue tampona, occlude, le emergenze vascolari con ischemia  dei territori corrispondenti. Ci può essere un “rientro” del flusso ematico laddove si formi una seconda fenditura a valle.

L’eziologia di tale drammatica evenienza è traumatica e non, spontanea. Nel primo caso, esistendo un evento lesivo anamnestico, come incidente stradale, precipitazione, colluttazione, la diagnosi è più agevole poichè il Paziente viene condotto in P.S. per le problematiche del caso.
In effetti tutti i casi che ho vissuto per tali problemi, hanno avuto la diagnosi (arteriografica dalla a. omerale tanti anni fa) e poi angio-TAC, precisa, e quindi la possibilità di essere osservati/operati in urgenza in ambiente idoneo, se la malattia “non ci corre avanti”!
Altro caso, rarissimo, anche in letteratura, di un conoscente, giovane “ben messo” auto-trasportatore, trauma toracico ant. della strada (gennaio 2011), minima fissurazione aneurismatica dissecante dell’aorta ascendente, con “rientro” a pochi cm., risolto spontaneamente, senza intervento, con osservazione in un’ U.O. dedicata per 7 gg., più monitoraggio programmato.
Menziono ancora l’esperienza drammatica di una giovane donna gravida ai primi mesi, che è deceduta al mare, per lipotimia ed annegamento immediato: l’autopsia rivelò un aneurisma dissecante dell’aorta ascendente, ma qui entriamo nelle cause non traumatiche, dove appunto troviamo cause favorenti nello stato gravidico e poi l’ipertensione arteriosa, frequentissima, la malattia aorto-aterosclerotica, anch’essa ben coinvolta, la sindrome di Marfan e la coartazione istmica dell’aorta, entrambi in letteratura, il sesso maschile 3 volte più frequentemente di quello femminile e l’età, fra i 40 ed i 60 anni per lo più.

La clinica è dominata dal dolore: toracalgia parossistica, severa, angosciante, continua, irradiata al collo ed alle emi-mandibole (aorta ascendente ed arco), posteriore mediana o para-mediana sin. (aorta discendente toracica), con diarrea se giunge all’aorta addominale per ischemia mesenterica.
Il dolore comunque può molto variare come sede ed intensità, ma sempre continuo, senza tregua, inusitato (!).
Si può rilevare una P.A. differente alle due braccia (dx. > sin.), polsi periferici ridotti di ampiezza, turbe cerebrali, soffio aspro diastolico

da insuffiicienza aortica, addominalgie diffuse con meteorismo, debolezza ed impaccio funzionale doloroso agli arti inferiori, oliguria.
Ancora un caso al riguardo, vissuto a Piacenza nell’inverno del ’79: donna di circa 45 anni, gravemente ipertesa, morbo di Basedow, iperlipemia, depressa per recente separazione, in multi-terapia, ma discontinua. Ricovero per dolore toracico post. sin. insorto da alcune ore, irradiato quindi alla regione lombare para-mediana sin. e addominale diffusa, diarrea violenta, ripetuta. Decesso in Radiologia: autopsia con diagnosi di aneurisma dissecante dell’aorta toraco-addominale con ischemia intestinale e renale. Ulteriore caso, con decesso in Radiologia in Paz. di 64aa. operato di colecisti (VLC) 5 gg. prima, per aneurisma dissecante dell’aorta toraco-addominale su base aterosclerotica, in fase di rottura.

L’evoluzione della dissezione può essere retrograda, verso il cuore e le valvole, oppure anterograda, con clinica specifica.
La rottura dell’aneurisma può avvenire in sedi diverse, tipo cavità pleurica, pericardica (tamponamento cardiaco acuto), mediastinica, retro-peritoneale con decesso rapido, ovvero “rientro” del falso lume in quello fisiologico a livelli distali diversi ma con quadri ischemici in evoluzione a carico degli organi e strutture coinvolte.

A questa affezione bisogna pensare quando non c’è un evento traumatico! Nel ventaglio diagnostico includerei l’IMA, l’ insufficienza ventricolare sin. con edema polmonare, la rottura dell’aorta in varie sedi, vasculopatie cerebrali, trombosi arteriose spontanee a vari livelli, il tamponamento cardiaco, l’embolia polmonare, l’addome acuto chirurgico.
Come sempre anamnesi, esame obiettivo, rilievo dei parametri vitali, laboratorio, ECG e diagnostica per immagini sono basilari.

La terapia è per lo più chirurgica, open con sternotomia e C.E.C. (Circolazione Extra-Corporea) per i casi prossimali che richiedono anche una sostituzione valvolare aortica. La terapia medica si affida ai farmaci che consentono una ipotensione controllata per lo più in Pazienti stabili ovvero in condizioni generali critiche per co-morbilità.

Subdolo ed ingeneroso capitolo della patologia vascolare.