Il dolore del corpo e dell’anima.

Dal Convegno Regionale AMCI (Associazione Medici Cattolici Italiani),

Lanciano, 24 marzo 2007, con alcune modifiche.

Il parere del chirurgo, oggi daddydoctorgym.

Nel momento in cui scrivo, metà giugno 2009, l’Italia conta sicuramente oltre 60.054.511 abitanti. 15.000.000 di persone sperimentano ogni giorno il dolore, cioè una persona su quattro,

l’uomo nel 46%,

la donna nel 56%;

di queste,

almeno 300.000 in modo severo.

La patologia più frequente è quella osteo-articolare nel 45% con la lombalgia in primis, segue la cervicalgia con il 7% dei casi; le lesioni post-traumatiche incidono in 1 caso su 10

Ma non tutti sentono il dolore allo stesso modo, e non solo per motivi psico-emotivi ed ambientali. La soglia di percezione del dolore, la sua suscettibilità, è legata ad un gene, forse a più di uno, ed è quindi personale, ereditaria: è il gene GCH-1 del cromosoma 7, ed una sua mutazione, presente in ¼ della popolazione, fa resistere di più al dolore con eventuale richiesta di antidolorifico in dose inferiore.

In Italia si effettuano oltre 26.000 interventi chirurgici al giorno ed i chirurghi per definizione, lasciano di necessità traccia del proprio operato con le cicatrici: fra queste, le più gravi, a maggior impatto estetico-funzionale, sono quelle dovute ad atti demolitivi, come amputazione di arto, amputazione d’organo (mammella, colon-retto con confezione di ano praeter) e quindi tutte le cicatrici visibili del volto e del collo, con particolare riguardo a quelle a sviluppo patologico cheloideo.

La tecnologia moderna per la chirurgia video-assistita ha portato da 19 anni ha portato nei settori addominale, da 14 anni in quello toracico e più di recente in quello articolare settoriale, una netta riduzione di tale problema con la evidenza di cicatrici “ a minima”; inoltre minor dolore post-operatorio per la modesta incisione dei tegumenti, per la “delicata” manipolazione intra-operatoria delle strutture e per la ripresa funzionale precoce del Paziente con netta riduzione delle problematiche associate all’allettamento: deficit respiratorio e stasi delle secrezioni bronchiali con.

Il dolore è la più complessa delle percezioni somatiche; è un segnale di pericolo per l’incolumità fisica, cioè per il danno biologico

potenziale o reale, che provoca una serie di comportamenti adattativi e difensivi fondamentali per la sopravvivenza; esso viene vissuto talora con una connotazione negativa estrema, tanto da poter inibire ogni altra attività psichica.

Al dolore si associano altre emozioni: minaccia, paura, preoccupazione, bisogno d’aiuto, talora passività e rinuncia ovvero rabbia ed aggressività, depressione dell’umore.

Il dolore per lo più acuto, non necessario, è un fallimento del medico; la sofferenza e quindi il dolore cronico, è il fallimento della società: nella strategia di questo problema si richiede la collaborazione di TUTTI.

La rappresentazione del dolore nel S.N.C. si basa su una molteplicità di strutture cerebrali che nel complesso costituiscono la “matrice del dolore”, la brain mapping PET pain studiata con la tomografia ad emissione di protoni, funzionale (glucosio marcato):

dimensione sensoriale-discriminativa: corteccia somato-sensoriale

insula posteriore

strutture motorie e pre-motorie

dolore:

dimensione affettivo-motivazionale: corteccia cingolata anteriore

insula anteriore

Sistema nervoso della somestesi:

*) lemniscale: via diretta, specifica, rapida, paucisintomatica, con discriminazione spazio-temporale immediata dello stimolo. La sensazione dolorosa dai cordoni posteriori del midollo spinale sale ai nuclei gracile e cuneato del bulbo inferiore, quindi si porta al talamo con il II° neurone e con il III° raggiunge la corteccia somestesica specifica cioè la circonvoluzione parietale ascendente e la scissura di Silvio.

**) extra-lemniscale o spino-talamico, in parte omolaterale, ma maggiormente controlaterale: sistema di allarme e di protezione

dell’organismo con gestione lenta e multisinaptica della conduzione dello stimolo nervoso, sommazione spazio-temporale integrata, ritardata, complessa che dal midollo sale al bulbo, alla sostanza reticolare mesencefalica, talamo, nucleo del trigemino, ipotalamo e sistema limbico, per la componente affettiva del dolore, e quindi corteccia cerebrale per lo più nelle aree periorbito-frontali dove avviene una elaborazione discriminata.

Le sedi di intervento antalgico sono:

locale con pomate idonee, iniezioni di anestetico;

regionale con anestesia nervosa tronculare;

a livello midollare con infusione di farmaci intratecale ovvero con la neurostimolazione che crea un campo elettrico che si oppone alla trasmissione dell’impulso doloroso o con la neurotrasmissione di antalgici od oppiodi che inibiscono la conduzione dello stesso;

centrale: con farmaci oppioidi (morfina, metadone, fentanil), cannabinoidi, antidepressivi, neurolettici, anticonvulsivanti.

Al riguardo mi fa piacere ricordare l’alcaloide capsaicina o pepe di cayenna, estratto dai semi del peperoncino, la paprika, ad azione ipocolesterolemizzante ed analgesica locale e forse generale.

I mediatori dell’input nocicettivo:

*) esaltatori dello stimolo: sostanza P (dolore grave),

glutammato (dolore lieve-moderato),

aminoacidi eccitatori;

*) inibitori dello stimolo: peptidi oppioidi endogeni o morfino-mimetici: endorfine (B-endorfine, dinorfine, encefaline),

serotonina e n.adr. (umore),

GABA, che aumenta con le benzodiazepine e gli anticonvulsivanti (da 50 anni si impiegano tali farmaci a scopo antalgico, in varie neuropatie, soprattutto a carico del trigemino),

dopamina, forse.

Ma accanto ai farmaci, alla chirurgia “gentile” ed alla mano delicata del chirurgo, desidero fare un rapido e verosimilmente incompleto elenco delle possibilità terapeutiche nel campo del dolore:

psicoterapia,

radioterapia,

ipnosi,

agopuntura,

omeopatia,

meloterapia,

aromaterapia e studio su Pain Pratictionner di un centro oncologico inglese di chirurgia mammaria,

sulla riduzione del 60% dell’impiego di analgesici grazie all’inalare aromi di lavanda nelle 24 ore post-operatorie,

cromoterapia,

La religione in senso lato, fa bene alla salute? Nella nostra, accanto a specifici studi dedicati neurofisiologici, voglio solo sottolineare cinque punti a mio avviso fondamentali al riguardo: la fede, la speranza, la resurrezione, la costruzione del “sé” ed il senso di appartenenza. Ciò sicuramente aiuta il Paziente con dolore cronico nel suo complesso percorso. La religione, ed anche “molte religioni” preparano ed accompagnano l’Uomo con esperienza di dolore,

coccole,

ciucciotto,

coperta (solo di Linus?),

massaggi,

clownterapia,

sorriso: “se sorridi anche il tuo sistema immunitario se ne avvantaggerà”. Il sorriso non vuol significare compassione, non è il sorriso idiota di chi vuol sottovalutare frettolosamente le sofferenze altrui. Deve essere invece un messaggio diretto di sintonia, partecipazione e disponibilità, foriero di speranza per un percorso idoneo e dedicato, specifico e modulato alla bisogna.

placebo.

Ma accanto a questi strumenti e modalità di cura, talora la disperazione, la paura ed una certa predisposizione culturale alla ricerca di una via alternativa, portano il Paziente a sperimentare vie perverse e pericolose che possono alcune volte drammaticamente ritardare atti terapeutici essenziali: intendo riferirmi alla superstizione, alla stregoneria ed all’esoterismo che vede anche nella nostra attuale esperienza casi simili.

Ed ora una reflessione deontologica: se è vero che l’operatore sanitario deve agire con diligenza, perizia e prudenza è anche vero che chi soffre non vuole solo il tecnicismo e la fredda “medicina” di cui ha bisogno. Egli gradisce avvertire sensazioni di partecipazione umana. Ed allora anche il medico deve saper allargare il proprio orizzonte speculativo inserendo elementi emotivamente positivi: deve far intervenire sempre di più il proprio cuore e la propria anima. Si avverte la necessità della partecipazione attenta e tecnica ai problemi di chi soffre: bisogna, d’accordo con Daniel Goleman, essere emotivamente intelligenti e quindi empatici. L’empatia è una risonanza emotiva di condivisione dinamica, non di compassione stagnante. E qui recenti studi di Vattimo, Aletti, Galati, Beauregard, Delle Fave, ma soprattutto del nostro Giacomo Rizzolati e dell’indiano Vilayanur Ramachandran hanno evidenziato i”neuroni a specchio”: sono quelli che si attivano quando osserviamo gli altri compiere un’azione dotata di una certa finalità, come prendere un bicchiere o tagliare una mela. E sono, grazie ai dati delle immagini della PET funzionale, gli stessi neuroni sia nella persona che compie l’azione sia in quella che la osserva. Sono i neuroni dell’empatia che ci permettono di metterci “nei panni degli altri”, che ci permettono altresì di apprendere, imitare e sviluppare personalmente le esperienze e quindi nozioni, abilità e cultura. Questi neuroni si “accendono” anche durante esperienze emotive, ma non in tutti gli individui e con la stessa intensità: da qui l’empatia può essere definita personale, con una vasta gamma di potenzialità partecipativa, dalla nulla o molto modesta, a quella eccezionalmente esasperata ed invalidante, castrante.

Dato l’odierno contesto e la nostra associazione AMCI, mi viene spontaneo ricordare la frase “ama il prossimo tuo come te stesso”. Bisogna amare gli altri, ma per farlo bisogna anche volersi bene, soprattutto quando il compito richiesto è quello di assistere, curare e partecipare alle problematiche di chi sta male. Solo spogliandosi delle proprie “cure”, in senso latino, delle proprie problematiche ed ansie potremo dedicarci completamente agli altri: e da qui nasce il sentimento dell’amore che deve coinvolgere gli atti professionali e relazionali della nostra professione. Il voler bene a chi a noi è affidato, fargli percepire il nostro impegno e la nostra attenzione affinché il nostro interlocutore sia al centro del attenzione: guardato, sentito, valutato, compreso e quindi “curato”.

Non è facile questa dedizione profonda, ma è opportuna, perché si sa che l’Amore fa grandi cose, e secondo l’immenso Dante, è “l’amor che move il sole e l’altre stelle”.

Grazie per la vostra attenzione.