Scienze Infermieristiche e Corso OSS DierreForm. Modulo 22, lezione n. 46: Coronavirus in epoca di quarantena.

Scienze Infermieristiche e Corso OSS DierreForm Lanciano (Ch).

Modulo n. 22, lezione n. 46.

Compito sul Coronavirus in epoca di quarantena (chiusura, isolamento, lockdown).
Verifica soluzione e apprendimento.

Voglio ricordare che ad ogni mia prima lezione vi ho parlato di tante cose, ma vi ho detto che l’Attore principale delle nostre lezioni è l’ossigeno!!! E abbiamo detto il VERO!
Il messaggio del compito che vi ho inviato “da remoto” era questo:
“nei moduli del nostro corso Scienze Infermieristiche e Corso OSS su
www.daddydoctorgym.com
ci sono lezioni nelle quali direttamente o indirettamente è coinvolto il concetto di Covid-19.
Analizzate il n° del modulo e il n° della lezione con gli argomenti appropriati e rispondete, spiegando le vostre considerazioni”.
Nell’elenco non compaiono moduli e lezioni non rappresentativi”.

Io invece mi sono permesso, perchè devo studiare ed aggiornarmi, di aggiungere dati e notizie, riferendo sempre le fonti.
E’ una lettura di 20 minuti. Ma se ci aggiungete riflessioni e raccordi con le lezioni, passerete due ore di studio, spero utile e concreto.

Cominciamo…

Premessa: (fonte) del 29 aprile 2020:
FREQUENZA di DISTRIBUZIONE dei SINTOMI COMPATIBILI con INFEZIONE da COVID-19: sono i red flags. Vedi poco avanti, al modulo n. 1.
temperatura corporea: >37.5°C 88.7%,
tosse secca 67.8%
anoressia 40%
astenia 38.1%,
tosse con espettorazione produttiva (cioè con catarro, sempre non precoce, ma tardiva) 33.7%,
faringodinia (mal di gola) 19.9%,
dispnea (affanno, difficoltà alla respirazione) 18.7%, talora definita «costrizione al petto» o «peso sullo stomaco»,
mialgie ed altralgie 14.9% (verosimilmente da precipitati locali di complessi Ag-Ab, caratteristiche delle comuni sindromi influenzali),
cefalea 13.6%,
brivido 11.5%,
nausea e vomito 5%,
rinorrea (scolo di siero o muco) 4.8%,
diarrea 3.8%
emottisi (emissione dalla bocca di abbondante sangue di origine bronco-polmonare (vi ricordo il glossario delle pneumopatie) 0.9%,
congiuntivite 0.8%,
anosmia ed ageusia con percentuale non codificata, dubbia, ma forse nel range del 30-60% (fonte).

Queste le risposte corrette:

MODULO 1:
Lezione n. 1: Educazione alla Salute:
– a) Welfare (per il suo significato vi ricordo l’acronimo della squadra di calcio ferrarese SPAL: Salute, Previdenza, Assistenza, Lavoro): pensate alle follie di Donald Trump, Boris Johnson e più in là di Jair Bolsonaro in Brasile, all’indecisione nefasta di Vladimir Putin ed alle reticenze colpevoli del Presidente della Repubblica Cecena Ramzan Achmadovič Kadyrov, al mancato iniziale isolamento dell’India con l’emigrazione di massa verso sud una volta proibito il lavoro nelle regioni del nord; ricordo le immagini dell’Ecuador con i cadaveri abbandonati in strada e raccolti dalle ruspe, ho temuto per il comportamento “sciolto” della Scandinavia, ho ammirato la diligenza di Wuhan, della Corea del Sud, della splendida e generosa Germania e l’isolamento precoce di Grecia e Portogallo. E analizzate anche la nostra, secondo me tempestiva, consapevole ed efficace nella sua drammaticità. Ma non dico altro…
– b) MMG è un elemento fondamentale nella gestione dei propri Assistiti. Prendo i capitoli principali dal sito della SIMG (Società Italiana di medicina Generale e delle Cure Primarie), aggiornato al 26/03/2020.
– Identificare il Paziente sulla base del sospetto clinico. I Medici che operano in un territorio ad elevata incidenza di infezione da COVID-19 riconoscono dopo 30 secondi dall’inizio di un’intervista telefonica il Paziente con sintomi compatibili. Questi pazienti vengono segnalati al Servizio di Igiene e si valuta il controllo reiterato, un’eventuale terapia domiciliare o un intervento urgente del 118.
– Isolare in via precauzionale il Paziente e mettere in quarantena i contatti stretti, almeno i familiari.
– Monitorare i pazienti, anche due volte al dì, se necessario con l’ausilio prezioso del saturimetro, con interviste telefoniche ben fatte, domande precise, rilevazione dei parametri temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria. La maggioranza dei pazienti può essere gestita a domicilio senza ulteriori interventi.
– Impostare una terapia sintomatica e di supporto. Le tante proposte, talora confuse, non mi permettono di dare indicazioni precise, tipo antiaggreganti, eparina frazionata, clorochina, idrossiclorochina, colchicina, steroidi, azatioprina come immuno-soppressore ed anti-infiammatorio…

– Pianificare il percorso del Paziente, analizzando l’andamento clinico e identificando le
RED FLAGS (le bandiere rosse di alert quali segnali di allarme) per attivare in maniera appropriata il Servizio di Emergenza e Urgenza:
– a casa del Paziente: tosse secca che maggiormente non è presente di notte e non disturba il sonno, dispnea che richiede di solito ortopnea, tachipnea, dolore toracico inspiratorio, emottisi, cianosi (non precoce), astenia di solito precoce mentre ipo- anoressia alla fine della prima settimana di sintomi (fonte), cefalea inabituale e incostante, alterazione dello stato di coscienza, ipotensione con sincope da PA sistolica <100 mmHg non spiegabile, improvvisa, SpO2 (Sat.O2)  ≤ 94% in AA (Aria Ambiente) o ≤ 90% in aria nel Paziente con BPCO,
– in ricovero: leucopenia per linfocitopenia T progressiva all’esame delle sottopopolazioni linfocitarie (ricordo che l’emocromo normale non riferisce i due tipi di linfociti B e T), aumenti progressivi della PCR, della interleuchina-6 (IL-6) correlata all’> della ferritina e dell’LDH, progressione rapida (a 24-48h) delle alterazioni radiologiche o ecografiche polmonari, cianosi
– Confronto con i Colleghi Ospedalieri quando possibile, per urgenze o dubbi.
Amici Allievi, stiamo ancora nel modulo n. 1. Continuiamo, finendo, con gli
– c) stili di vita che sappiamo quanto possano influenzare malattie e outcome (guarigioni) nel bene e nel male. Qui, in epoca Covid-19, ricordo alcol, fumo, cibo e sedentarietà, purtroppo per tanto tempo obbligata. Scommetto che tutti noi avremo acquistato qualche Kg. in più!

MODULO 2:
Lezione n. 2: Anatomia della via Respiratoria. Anatomia, fisiologia e fisiopatologia di questo apparato che rappresenta la principale via di ingresso del virus con alveolo, interstizio e capillare polmonare alveolare prima venoso e quindi arterioso, avvenuto il fenomeno dell’ematosi. Interstizio

invaso dal virus attraverso la penetrazione dell’epitelio alveolare, flogosi e verosimile danno dell’intima (endotelio) capillare con formazione di microtrombi (secondo punto della triade di Virchov). Da qui il secondo danno, oltre alla polmonite interstiziale, il mancato passaggio del sangue venoso vicino all’alveolo con ipossiemia ed ipercapnia. Pertanto intuitivamente si capisce che il problema dell’ossigenoterapia è valido solo nelle zone senza patologia dell’interstizio e con microcircolazione valida e che i farmaci antiaggreganti piastrinici (prima fase del coagulo e del trombo, coagulo patologico) e gli scoagulanti o trombolitici sono essenziali, fattore questo ben compreso dopo retiterati studi autoptici, non incentivati subitaneamente.
Lezione n. 3: Anatomia del Cuore e dei Vasi Sanguigni. Ricordo che i virus amano il miocardio con la loro miocardite, causa di aritmie, disfunzione sistolica e diastolica, scompenso. Al riguardo ricordo le migliaia di morti annuali a causa della miocardite da influenza stagionale.
Per i vasi sanguigni qui è il mondo dei capillari polmonari soprattutto e quindi di quelli del glomerulo renale e peri-tubulari con le loro tre funzioni ad essere ad essere compromessi, con esito fatalmente frequente.
Lezione n. 4: Ematosi, con cenni di fisiologia e fisiopatologia. Problema Covid-19 principale!
Lezione n. 5: il Sangue. Qui troviamo i nostri difensori: l’eritrocita che carica O2 e CO2, le piastrine per la coagulazione e la trombosi (coagulazione patologica) ed i globuli bianche, i leucociti, con la linea rossa mieloide e quella bianca linfoide. Ricordo il ruolo dei Linfociti T: sono interessati all’individuazione degli antigeni dei virus, funghi e micobatterio della TBC. I “file”, come li chiamo io, cioè l’informazione prodotta viene trasmessa ai Linfociti B che possono creare plasmacellule per la produzione di anticorpi o attivare i Linfociti NK per la fagocitosi. Essi attivano anche i monociti a macrofagi con produzione di citochine, talora dannose, come nel Covid-19.

MODULO 3:
Lezione n. 7: Infiammazione, degenerazione, infezione. La polmonite interstiziale è una patologia degenerativa con formazione di tessuto sclero-cicatriziale che invece di essere protratta nel tempo è acuta, sub-acuta. Tale fenomeno, dove presente, non consente lo scambio dell’ematosi con ipossiemia ed ipercapnia intuitive.
Vi ricordo che l’infiammazione è una reazione di difesa ad un agente lesivo non biologico, cosa che caratterizza l’infezione.
Lezione n. 8: Febbre: glossario e clinica. E’ il primo parametro utile in questo argomento.
Lezione n. 10: Emocromo e sua lettura: dal normale al patologico, soprattutto globuli bianchi!!! La linfopenia progressiva, red flag laboratoristico, riguarda appunto i Linfociti T. Dal Laboratorio Analisi elevati valori di citochine, in particolare IL-6 (verso fine lezione n. 43, modulo n. 19) (valori correlabili con la ferritinemia) ed elevati valori di troponina, marker della necrosi miocardica e del D-dimero, entrambi con valenza prognostica.
Lezione n. 11: Le Ipossie e cianosi. (!!!). Più volte vi ho detto che l’O2 è un farmaco, e come tale deve essere somministrato! Qui ci troviamo in casi eccezionali gestibili sia domiciliarmente, i più tranquilli, che in Ospedale. Saturimetro a casa, EGA in H.

Lo schema:
                    ipossica      —-> da Covid-19, ultimo esempio temporale
                    anemica     ——–>
IPOSSIA     ischemica   ————> IPOSSIEMIA nelle forme sistemiche diventa arteriosa!
                    stagnante   ——–>
                    istotossica  —->

Ricordo la formula della glicolisi, lisi o scissione del glucosio, aerobica, in presenza di O2:

glucosio + ossigeno = acqua + anidride carbonica + Energia (ATP)
in realtà:
GIK + HbO2 = H2O + HbCO2 + adenosin-trifosfato

che io chiamo “formula della Vita”.
Poco ossigeno, poca energia vitale per il nostro metabolismo (schema di S.G. grazie a GL.S., mio webmaster).

OSSIGENOTERAPIA (fonte) Modalità di somministrazione: cannule nasali a bassi flussi, ventimask, HFNC (High Flow Nasal Cannulae), CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) pressione positiva continua delle vie aeree, NIV (Non invasive Ventilation), intubazione oro- o naso-tracheale in posizione prona per circa 18/die. L’indicazione è di partire con almeno 5l/min. e comunque con un target di SpO2 > 90% e frequenza respiratoria < 35 atti/min. e tracheostomia (non tracheotomia!) entro 7 gg. in previsione di lento svezzamento. Opportuno il SNG per la nutrizione artificiale enterale (N.E.). Profilassi antibiotica: per gli Autori della fonte e secondo le ultime linee guida lombarde, non indicata in assenza di sovrainfezione batterica, indicata da febbre persistente, procalcitonina (PCT) elevata quale marker della prognosi di un’infezione batterica sistemica, esame colturale di elemento biologico. Terapia cortisonica: problema da condividere fra Clinico e Rianimatore, non nelle attuali linee guida, si può instaurare se viene esclusa una sovrainfezione batterica. Non ho cultura e pratica per riferire su altre terapie come le antivirali e le antiinfiammatorie.
Lezione n. 12: Vasculopatie: infarto, trombosi venosa ed arteriosa, embolia polmonare… Nel Covid-19 la patologia è soprattutto micro-trombotica dei capillari alveolari polmonari e renali anche se molto si parla, e forse non sempre a proposito, di embolia polmonare che richiede la diagnosi di sede di formazione della trombosi, non descritta nei riscontri autoptici in Letteratura.
In epoca Covid-19 i geloni rappresentano una caratteristica vascolare relativamente frequente soprattutto in età pediatrica e prevalente ai piedi, non duratura. La causa? Spasmo del microcircolo arterioso e soprattutto venoso, peraltro a prognosi buona.
Lezione n. 13: Pneumologia: fisiopatologia, glossario e clinica. E’ ovvio che ci siano da fare numerose riflessioni al riguardo: tosse secca soprattutto, tosse produttiva tardivamente, affanno (noi non abbiamo

mai impiegato il termine di “fiato corto”!), polmonite, alveolite, polmone “bianco”, cioè senza l’immagine nera della presenza dell’aria nella Rx standard dek torace.
Dati negativi dell’ultima decade di maggio: nei pazienti guariti, la polmonite interstiziale lascia pesanti reliquati di deficit funzionali, perchè sappiamo che il tessuto sclero-cicatriziale è ovviamente irreversibile. Parliamo pertanto di fibrosi polmonare che > la pressione polmonare con valori > ai 30 mmHg e riverberi funzionali negativi sull’attività prevalentemente sistolica del ventricolo dx la cui fisiologica pressione contrattile è di 20 – 25 mmHg. Si potrà arrivare allo scompenso cardiaco dx, che conosciamo con il nome di cuore polmonare cronico, nel modulo 4, il successivo.

MODULO 4:
Lezione n. 14: Cardiopatie: anatomia, fisiologia, fisiopatologia, glossario e clinica. Già detto, la miocardite virale ed infiammatoria con le sue conseguenze talora drammatiche.
Lezione n. 15: Malattia aterosclerotica: rappresenta un’aggravante della ipossia ipossica che diventa ischemica e mortale: da qui le riflessioni sugli stili di vita e sulla senescenza, patologia degenerativa ineluttabile. Franche lesioni miocardiche da virus, coma accade anche nelle sindromi influenzali classiche stagionali che ogni anno comunque portano a morte circa 12.000 pazienti! (anche questo già detto all’inizio della lezione).
Lezione n. 16: Cancro: qui il fattore fondamentale è ovviamente il problema oncologico con le sue negative rilevanze nutrizionali ed immunitarie. Fragilità su fragilità.
Lezione n. 17: Linfomi e leucemie: considerazioni come per il Cancro, ma qui sono primariamente ed ovviamente interessati i globuli bianchi.

Lezione n. 18: Diabete mellito: fragilità e criticità del Paziente diabetico soprattutto scompensato, per la sua caratteristica microangiopatia da glicazione delle cellule dell’intima o endotelio, (ricordate i distretti più interessati?) e per la/le nefropatie. Un piccolo ripasso: ricordo la glicazione anche dell’Hb, HbA1c un vero veleno per il microcircolo, amica solo quando il laboratorio ci dice del controllo glicemico del Paziente e la glicazione del connettivo con le complicanze metaboliche e funzionali che conosciamo bene.

MODULO 5:
Lezione n. 19: Apparato Digerente: con il Covid-19 l’esordio clinico con gastrite, vomito e diarrea è descritto, ma raro. Vedi all’inizio della lezione le frequenze relative dei segni e sintomi, la sindrome.

MODULO 6:
Lezione n. 20: Epatopatie: virale, metabolica… Sempre nel nostro caso epatite, pancreatite e sofferenza della milza sono ben descritti, anche se non frequentissimi.
Lezione n. 22: Patologia iatrogena. Non volendo, frequente, sbagliando per imperizia, imprudenza e “fretta”, ma è stato un evento tsunami dove anche la stanchezza e lo stress hanno valenze non positive, ma possibili.

MODULO 7:
Lezione n. 23: Apparato renale. Già detto come la microtrombosi polmonare sia la più frequente causa di danno, ma anche quella renale: glomerulare per la ultrafiltrazione e dei capillari peritubulari per la seconda, riassorbimento, e terza funzione, secrezione.
Lezione 25: il mesotelio. Con il Covid-19 si sono descritti molti casi di pericardite, e vi ricordo che l’avventizia dei vasi è mesotelio, singolo, non duplice come pericardio, pleura, peritoneo e vaginale del testicolo. La pericardite, se si accompagna a versdamento sieroso in quantità discreta, determina un deficit di riempimento diastolico essenzialmente del ventricolo dx, a bassa pressio. Ricordo i 5 mmHg della pressione diastolica della sezione dx del cuore. Maggiore il versamento, maggiore il deficit di riempimento con stasi venosa, tachicardia e sindrome da bassa gittata riverberata a sin. E’ un po’ il discorso del temponameto cardiaco da ferita miocardica con il ricordo della bambina di 9 aa. di Palermo morta per puntura del cuore da spina apicale di un’agave nel 1964.

MODULO 8:
Lezione n. 26: Emorragie: glossario. Casi di emorragie da deficit di piastrine perché “rubate” dai trombi. La malattia che non vi ho mai descritto si chiama C.I.D., cioè coagulazione intravascolare disseminata, relativamente frequente nei parti difficili e nelle sepsi e spesso a drammatica evoluzione fatale.

MODULO 9:
Lezione n. 28: Origine dell’energia per la vita delle nostre cellule: ossigeno, nutrienti, sangue. Senza ossigeno… Praticamente con queste riflessioni rientriamo nel discorso delle ipossie: nel Covid-19 ipossica sistemica, acuta o cronica che porterà all’ipossia ischemica nel mondo dei vasi arteriosi: poco ossigeno, poca energia.

MODULO 10:
Lezione n. 29: Alterazioni delle funzioni vitali e dei loro parametri. Certo! E’ il nostro pane quotidiano! Stato di coscienza, pupille, temperatura corporea, frequenza cardiaca e respiratoria, P.A., glucometro e saturimetro (ossimetro) sempre quando disponibili, stato della cute…

MODULO 11:
Lezione n. 31: La Cute. Molte dermatiti (sinonimo eczema) desquamanti e papulo-eritematose (vi ricordo il suffisso -ite dell’infiammazione, ma anche dell’infezione…) accompagnano la sindrome da Covid-19, geloni, già riferito. Per il Personale Sanitario lesioni eczematose da contatto delle mani per le ripetute ed aggressive detersioni e per il costante loro contatto con DPI (dispositivi di protezione individuali) quali guanti, ma anche in altre sedi, per mascherine, visiere, occhiali, camici con accanto alla desquamazione, arrossamento, prurito, bruciore, secchezza.
Amo come sapete, l’etimologia: eczema, dal Gr. ἔκζεμα, cioè che ha bollito, per la sua componente di arrossamento.

MODULO 12:
Lezione n. 33: Il Sistema Endocrino. Ovvio coinvolgimento ormonale nello stress con i surreni, ipossie, tachipnea, tachicardia, rene con eritropoietina…

MODULO n. 13:
Lezione n. 34: L’Anziano in Ospedale: problematiche cliniche ed assistenziali. Fondamentale,

pensando alle RSA e agli anziani trascurati a casa, soprattutto soli e poveri!

MODULO n. 14:
Lezione n. 35: Neurologia: pensate ai comandi del cervello sulle funzioni cardiocircolatorie, respiratorie, ormonali, emotive, da stress. Rari i casi di encefalite da Covid-19, credo < 10%, ma presenti, soprattutto nelle autopsie, perché nel Paziente sedato e intubato è difficile notare deficit neurologici, a meno che non si manifestino conclamate alterazioni dello stato di coscienza (parametri vitali prima sottolineati!) o epilessia.
A Brescia e in tante città del nord (fonte) sono state attivate delle unità ‘Neuro-COVID-19 dove vengono ricoverati pazienti con un quadro simil-encefalite da COVID-19 con la peculiaritàa che nel liquor non è stata finora dimostrata la loro presenza, a meno che il virus non entri nell’encefalo attraverso i nervi olfattivi. Ancora: uno studio cinese sostiene che sintomi neurologici come eventi cerebro-vascolari, alterazioni dello stato di coscienza e alterazioni muscolari documentate da un > dei livelli di creatinfosfochinasi (CPK), marker della necrosi del muscolo striato, sono presenti nel 36% dei pazienti con infezione da coronavirus.
Lezione n. 36: Neurologia: Glossario etimologico di Neurologia e di Psichiatria. Qui ho inserito ageusia e anosmia da Coronavirus.

MODULO n. 15:
Lezione n. 37: Neurologia: Le patologie neuro-degenerative: demenze vascolari, m. di Alzheimer, m. di Parkinson, SLA (Sclerosi Laterale Amiotrofica), SM (Sclerosi Multipla). Ovviamente tutta una serie di Pazienti neuro-fragili.

Modulo n. 17:
Lezione n. 39: Il sistema neuro-endocrino: anche l’importanza è soprattutto nelle reazioni da stress.
Lezione n. 40: Il sistema psico-neuro-immuno-endocrino. Soprattutto anche qui nelle reazioni da stress.

MODULO n. 18:
Lezione n. 42: Le STOMIE. si è sentito parlare molto poco di tracheostomia, forse perché non c’era tempo… anche se le linee guida, come detto all’inizio, nella “ossigenoterapia” prevedono questo

approccio dopo 7 gg. di intubazione nei pazienti a prognosi protratta nel tempo.

MODULO N. 19: Lezione n. 43: Batteri: non si è parlato molto di sovrapposizione batterica, anche se questa complicanza, con i batteri difficili ospedalieri sono una severa aggravante prognostica, il cui marker di Laboratorio, e lo sapete, è la procalcitonina già prima nominata.

MODULO n. 20:
Lezione n. 44: Virus: dato che il modulo l’ho pubblicato sul blog il 9 aprile, c’è molto poco sul Coronavirus, ma questo compendio lo integra.

Un link recente utile del blog che ho preparato nel modulo 2, alla fine della lezione n. 5 il SANGUE: elenco dei pazienti e delle condizioni cliniche a rischio di immunodepressione:

ricordando che le nostre armi immunitarie sono la fagocitosi (elencate i fagociti delle due linee midollari) e la produzione di anticorpi (sinonimo?).

Ne parleremo a scuola!
Intanto, prudenza e obbedienza,
un abbraccio