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ADI: Chirurgo e Personale Infermieristico dedicato.
Una proposta di incontro, sperando che da virtuale diventi reale, dato ormai il prudente
allentamento delle misure di sicurezza Covid-19 correlate.
Cari Amici Infermieri, vi voglio bene, tutti rematori in una stessa barca, respiriamo profondamente e godiamoci il lusso della riflessione serena che affrontiamo insieme, lontani dalle mitragliate del lavoro quotidiano.
Ricordo che alla prima lezione sulle LDD per Scienze Infermieristiche e Corso OSS, chiedo sempre:
“…qual è l’obiettivo del personale Sanitario?”
e la giusta risposta è:
“Non fare danno!”
E’ la patologia iatrogena! (lezione n. 22, modulo n. 6).
“… poi cerchiamo di fare qualcosa di buono…!”
PREAMBOLO
L’epoca Covid-19 vi ha riservato un compito ancora più impegnativo dell’usuale perché siete stati e siete tuttora i primi “veri” referenti sanitari dei vostri Pazienti in ADI, in presenza!
Propongo che i Distretti S. B. chiedano ai MMG di inserire nella cartella clinica il cellulare per comunicazioni whatsapp, altrimenti una mail per una appropriata condivisione fra Consulenti, Curanti e Personale Infermieristico. Talora riscontriamo molte difficoltà.
Scrivete/Scriviamo TUTTO in cartella, cerchiamo di essere diligenti, soprattutto col Paziente ed il caregiver: valutiamo diligenza e negligenza, soprattutto nell’igiene, apporto alimentare, somministrazione dei farmaci prescritti, medicazioni auto-gestite, movimentazione. Scriviamo, ripeto!
Caregiver. Problema fondamentale. E’ affidabile perché documenta su un diario/quaderno alcuni parametri, oppure è bugiardo, approssimativo, demotivato, senza controllo reale dei familiari?
Viene molto spesso cambiato? Brutto segno di disagi e conflitti, non ultimi quello della educazione da entrambe le parti e del trattamento economico.
Perché demotivato e inaffidabile? O perché non risponde alle estreme esigenze dei Familiari “che lo pagano”? Qui bisogna vagliare e vigilare per fare appropriate riflessioni e dare consigli precisi, se del caso.
L’obiettivo è sempre il nostro Paziente, elegantemente salvandoci le nostre mutande da eventuali contestazioni e risultati negativi inattesi, ricordandoci sempre una cosa:
il tempo passa, le criticità possono aumentare anche se cerchiamo di affrontarle e spesso dobbiamo combattere contro prepotenza e ignoranza!
Se possibile pesare il Paziente, magari con la doppia pesata.
Se Paz. anziano e con comorbilità, suggerire esami di laboratorio GENERALI con le urine, importantissime per fegato, rene, metabolismo, spia di infezioni e SPECIFICI al MMG se non presenti nell’ultimo anno, insieme alla Vit. D ed al TSH, che considero importanti, e lo sapete bene. Inoltre l’HbA1c la considero un veleno, qui il link.
Molti MMG si sono rivelati “molto/troppo prudenti” con il Covid-19 e con un alto numero di Pazienti difficile da gestire in modo appropriato, affidandosi alla vostra premura, professionalità e controllo “sul posto”, magari approfittandone un po’…
Con l’epoca Covid-19 è stata negata “la clinica al letto del Paziente”, la Semeiotica, preziosa per il controllo del Paziente in toto, oltre all’importanza dell’impatto empatico e dell’aggiornamento anamnestico.
Voi siete i Clinici di ogni giorno! Le vostre responsabilità aumentano insieme alle competenze: ecco perché qui ci ritroviamo.
Brutta cosa chiedere consulenze specialistiche senza informare l’I.P. referente: credo che ciò significhi, oltre a maleducazione, una sorta di “scarica-barile”.
RIFLESSIONI CLINICHE.
Il medico che guarda solamente al sintomo, al segno clinico, al danno d’organo, pur essendo la sua osservazione condita da abilità e perizia, senza guardare all’uomo è un insulto all’intimo significato della professione dal Prof. Leonardo Di Gennaro, Oncoematologo dell’Università Cattolica di Roma.
Pertanto:
Quando guardo una piaga da decubito, vedo un Paziente con…
Link sulle LDD
Ed eccoci agli argomenti da affrontare insieme… al momento sono 27.
– 1) Saturimetro. Attenzione alle mani fredde e alla frequenza cardiaca riferita. Non 
fidiamoci soltento della frequenza, ma bisogna sempre sentire anche il polso per le molte F.A. misconosciute. Diagnosticate 11 nel 2020 (epoca Covid!), 6 nel 2021 e 2 nel 2022.
Le dita della mano emiplegica non si devono impiegare.
– 2) Utile che tutto il Personale I.P. abbia un glucometro. Un HGT in un “Paz. non diabetico” con problemi cronici “locali” potrebbe evidenziare questa patologia misconosciuta, soprattutto se come prima detto, non ci sono esami recenti, glicemia ed urine in primis.
Abbiamo anche trovato Pazienti diabetici senza diario, glucometro, con glucometro “senza pile” e mancanza di lancette, talora scadute.
Il Paziente diabetico in ADI con lesioni ulcerative, necrotiche, fetide o non, ed eventuali
fistolizzazioni con rischio di osteomielite (possibilità di fare un esame Rx domiciliare) in ADI deve fare insulinoterapia e spesso un esame Rx, controllando l’HGT con diario. Spesso un diabete misconosciuto o trascurato aggrava o ritarda la situazione.
Come deve agire l’I.P. che dice
“io non sono medico…”.
Bene: mandate una foto della lesione al MMG chiedendo se è il caso di chiedere una Consulenza diabetologica per “eventuale” (io dico obbligatoria!) insulinoterapia aggiuntiva, sempre vissuta con ansia e paura dal Paziente.
Possiamo sempre dire che
“l’insulina, a guarigione”, verrà sospesa…”
Se non ricevete un feedback appropriato, mi mandate “quella” foto, anamnesi e terapia domiciliare; poi io chiamerò il Curante per una condivisione del problema.
– 3) Incentiviamo le saponate per detersione con presidi neutri o lievemente acidi, come Saugella o il sapone di Marsiglia “viso”, poco alcalino ma con olio di oliva e altri acidi, poi garze non sterili, anche su lesioni al II° e III° stadio. Questo per rimuovere sporcizia talora “antica!”, soprattutto di avampiede, tallone e caviglia, e croste con sfoglie di epidermide desquamanti, come neklla foto, ma anche post-trauma o ustione (Paz. di Guardiagrele). Poi si asciuga tamponando, negli spazi interdigitali phon tiepido, quindi si procede come da programma.
– 4) Determinazione empirica della PVC al letto del Paziente, con flebo e deflussore in una vena qualsiasi e doppio decimetro o metro morbido. Da spiegare e sperimentare “in presenza”.
– 5) Tromboflebite e flebotrombosi. Il valore del doppler A.V. degli arti inferiori. Mai visti casi di bilateralità. Se ulcere,
foto di entrambe le gambe o arti inferiori, per la comparazione. Problemi per un’indicazione ad una tipologia di bendaggio. Vedi avanti al punto 8)
– 6) Prontosan e i suoi 10’ di applicazione. Spesso mi sentite dire:
“prima di salutare il Paziente, applicate il Prontosan, poi tutto il resto da aggiornare e discutere a voce e da scrivere”.
– 7) Deve certamente migliorare una LDD perfettamente tolettata e trattata localmente?
Quando guardo una piaga da decubito, vedo un Paziente con…, come detto all’inizio.
La risposta è: NO!!!
Questo perché
– la movimentazione affidabile e certa,
– l’apporto di un’adeguata strategia nutrizionale,
– la terapia oculata di eventuali patologie associate come lo scompenso cardiaco, la sindrome nefrosica, l’ipoprotidemia,
– profilassi e trattamento della stasi con i suoi devastanti edemi
sono gli altri 4 cardini del trattamento di questi Pazienti.
Attenzione anche però a terapie che da temporanee diventano “croniche”, come per il cortisone, l’inibitore di pompa, l’eparina frazionata, magari prescritti per una patologia acuta/sbacuta e poi rimasti per prescrizione non rivalutata. Ma lo vediamo avanti questo
problema, ai punti 19, 24, 25, 26 e 27.
– 8) Edema degli arti inferiori mono- o bilaterali: quando eseguire un bendaggio elasto-compressivo.
Innanzitutto la diagnosi: stasi, ipomotilità, scompenso cardiaco congestizio, flebedema, linfedema, iponchia/ipoalbuminemia da sindrome nefrosica, iponutrizione…., vedi avanti a questo punto.
Procuriamoci un metro morbido da sarto per misurare e segnare le circonferenze di coscia, polpaccio, caviglia, dorso piede, quando occorra e saturimetro dito della mano e secondo dito del piede.
Ecocolordoppler venoso molto spesso necessario non per eventuali varici e tromboflebiti del sistema superficiale, ma nel sospetto di flebotrombosi che riguarda il circolo profondo.
Ovviamente una lesione, di solito degli arti inferiori richiede un accurato controllo del PAI per la terapia sistemica, noi ci rivolgiamo a quella locale, con massima accuratezza ad un’eventuale (ricordatevi l’aggettivo eventuale) prescrizione del bendaggio con le sue varie finalità, soprattutto perché le lesioni trasudano una grande quantità di siero, cioè plasma privo dei fattori della coagulazione.
Le cause, con ancora un altro elenco:
– ipoalbuminemia, un elemento degli esami di lab. nutrizionali, con conseguente edema generalizzato (siero extra-vascolare) e rallentamento dei meccanismi di diffusione di nutrienti ed ossigeno nelle cellule e di smaltimento dei cataboliti, CO2 in primis, con acidificazione del pH citoplasmatico, ridotto stockaggio di energia e rischio di morte
cellulare; qui è da inserire
la sindrome nefrosica del diabete mellito, la malnutrizione e le enteropatie proteino-disperdenti soprattutto del tenue, con la caratteristica della diarrea, delle quali ricordo le più importanti autoimmuni con il morbo di Crohn: infiammazione, rara infezione e malassorbimento di aminoacidi, di proteine, di linfa con i suoi chilomicroni, delle macromolecole di lipoproteine con trigliceridi e colesterolo della dieta, la diverticolosi del digiuno e dell’ileo, le infezioni batteriche e le parassitosi intestinali; le post-chirurgiche resettive (intestino corto), infiammazione da traumi addominali o complicanze della chirurgia addominale, qui rara la rettocolite ulcerosa. Ovvia la perdita associata di acqua e
sali minerali;
– scompenso cardiaco congestizio o prevalente dx, il cuore polmonare cronico con ipertensione polmonare, misurabile con l’ecocolordoppler cardiaco;
– flebostasi periferica bilaterale da patologia trombotico-ostruttiva della vena cava inferiore o carcinosi peritoneale con eventuale edema anche dei genitali;
– flebostasi periferica monolaterale per patologia trombotico-ostruttiva popliteo-femoro-iliaca;
– linfedema (edema duro!) ed elefantiasi arti inferiori per cause congenite ed acquisite
chirurgiche, neoplastiche, post-attiniche (radioterapia), infettive da parassiti Toxoplasma gondii, per lo più, protista parassitario rilevabile nelle feci dei gatti domestici e loro simili.
– 9) Nel caso di osservare acutamente cianosi e dolore variabile in uno o due dita del Paziente, prendere in considerazione microemboli nella patologia aterosclerotica con eventuale aneurisma a monte, una fibrillazione atriale misconosciuta o lo stato di trombofilia nel Paziente oncologico.
– 10) Disfagia: trovare tempo per vedere deglutire i nostri Pazienti e valutare il rischio di uno scarso apporto nutrizionale. MMG -> esami del Nutrizionista (+ urine, Vit. D e TSH) e -> Consulenza del Collega Nutrizionista. Conosciamo bene, purtroppo, disfagia, tosse, polmonite ab ingestis!
– 11) Ossigenoterapia. L’O2 è un farmaco, e come tale deve essere somministrato secondo precisi criteri. Importanza dell’EGA soprattutto per la pCO2 oltre che per gli altri dati. E’ facile somministrare O2 in eccesso. Valori appropriati per pazienti deambulanti e non.
Clinica dell’ipercapnia: il Paziente e il suo stato di coscienza, cosa riferisce e cosa non può riferirci per edema cerebrale, guance e pianta dei piedi rossi: il Paz. dice:
“mi bruciano i piedi e il viso.”
Poi non si “addormenta”, tranquillo tranquillo,
come dice qualcuno,
ma va in coma ipercapnico iperossiemico e quindi ipossiemico per bradipnea. Link delle 5 ipossie (lezione n. 11, modulo n. 3)
– 12) Antibioticoterapia topica: evidenze cliniche. Amikacina in gel, Aureomicina con Tetraciclina, Bactroban 2% crema con Mupirocina per infezioni cutanee e nasali da Staphylococcus aureus compresi i ceppi meticillino-resistenti (infezioni da MRSA) e Streptococcus pyogenes, Fucidin con Acido Fusidico, antibatterico non per Pseudomonas e Proteus mirabilis, Gentalyn crema con Gentamicina, Rifocin con Rifampicina, Trofodermin con Neomicina e cortisone.
Antimicotici topici: Canesten con Clotrimazolo, Daktarin per infezioni da dermatofiti o da Candida eventualmente complicate da sovrainfezioni da batteri Gram +, Mycostatin con Nistatina, Pevaryl con Econazolo per dermatofiti, lieviti, muffe e batteri Gram –, Trosyd con Tioconazolo.
– 13) FKT: indicazioni per migliorare la deambulazione, la cenestesi e le varie funzionalità. Nel Paz. allettato, senza futuro di ortostatismo, la FKT è soltanto psicologica per la Famiglia, ma potrebbe ritardare l’anchilosi in flessione soprattutto delle gambe, ma qui i cuscini fanno il loro dovere. Pertanto in questi casi, l’FKT la ritengo non appropriata.
– 14) Volontà del nucleo familiare sulle cure avanzate: ciò condiziona la prognosi. Valutazione del Paziente e del suo futuro. Discussione sull’accanimento terapeutico da condividere con il MMG soprattutto per la N.E. con SNG.
– 15) Catetere vescicale: quando sì, quando no, quando rimuoverlo: da parlarne in presenza. Antibioticoterapia al suo cambio? La EBM, la Medicina Basata sulle Evidenze, cioè sulle prove di efficacia, propende per il no; sì, in casi selezionati. Urocondom (Urocontrol) e le sue misure. Tricotomia accurata.
– 16) In ogni caso di sindrome diarroica, eseguire l’esplorazione rettale del Paziente per eventuale non raro fecaloma con diarrea da fermentazione per la stasi fecale, valutando altresì un’eventuale ipertermia interna. Ovviamente anche in caso di stipsi e distensione addominale meteorica.
– 17) Antibioticoterapia e fermenti lattici. La terapia antibiotica può e deve essere associata ai probiotici, sinonimo fermenti lattici, ceppi batterici vivi in grado di proteggere e di riequilibrare la flora batterica intestinale colpita dall’azione dell’antibiotico. Essi vanno assunti a stomaco vuoto non insieme ad un eventuale antibiotico per os o anche per via parenterale, ma almeno 3 h. dopo. Si consiglia di proseguire almeno 2 – 3 settimane dopo lo stop della terapia antibatterica.
– 18) Morbo di Parkinson e fermenti lattici. La spirale patologica della proteina alfa-sinucleina e i neuroni dopaminergici. Loro effetti benefici (fonte del 2020). La mia lezione sul microbioma, n. 30, modulo 11.
– 19) Altra riflessione:
la grande prescrizione inappropriata di “gastroprotettori” in cp di solito anche quando
a) il Paziente non ha un’anamnesi positiva per patologie ulcerose o flogistiche gastroduodenali,
b) non è fumatore e non assume alcol in eccesso, situazioni a rischio di patologie gastro-duodenali,
c) non ha lo stomaco per pregressa gastrectomia (!),
d) non ha un programma farmacologico potenzialmente gastrolesivo, come in primo piano,
i FANS (acronimo di Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) potenziati da antidepressivi ( ricordo i nomi commerciali più noti, almeno per me: Prozac, Fluoxetina, Maveral, Sereupin, Seroxat, Eutimil, Sertralina, Zoloft, Elopram e Seropram,
e a proposito di
FANS, la pericolosissima prescrizione cronica, anche con gastroprotettori, per i loro seri danni renali, ancora più gravi se associati ai farmaci NAO,
i chemioterapici dei pazienti oncologici,
i cortisonici per brevi periodi o in terapia cronica,
gli antiaggreganti piastrinici con in primo piano l’ASA a basse dosi 75 – 100 mg ed altri più potenti, come ticlopidina (Tiklid), clopidogrel (Plavix) e l’associazione clopidogrel 75 mg + ASA 75 mg (DuoPlavin) ed altri recenti;
gli anticoagulanti con la TAO, acronimo di Terapia Anticoagulante Orale con il warfarin, il Coumadin e i dicumarolici con il Sintrom che richiedono il dosaggio programmato del P.T. e I.N.R. e NAO, Nuovi Anticoagulanti Orali come Xarelto, Lixiana, Pradaxa, Eliquis che richiedono una VFG e creatininemia normali, ed ancora
eparina sodica e.v. (rarissima oggi e di impiego in H.) ed eparina frazionata a dosi alte terapeutiche e non profilattiche.
Attenzione agli integratori dell’erboristeria che potenziano la lesività in questione, so che esistono come derivati del carciofo e il tarassaco, molto impiegato come lassativo, ma non li conosco e non dico altro.
L’inibitore di pompa protonica: sono decine i prodotti commerciali disponibili, riduce drasticamente l’assorbimento del calcio e del ferro alimentare, soprattutto perché le terapie sono addirittura di mesi e mesi e di anni ed anni, ci si dimentica del motivo primordiale dell’indicazione (!), favorendo così osteopenia, la riduzione della densità minerale ossea sistemica e l’osteoporosi, patologia più severa per compromissione anche della quota proteica e quindi dell’architettura scheletrica; accanto a ciò, il diminuito assorbimento del ferro alimentare. Ci diceva la Nonna:
sulla fettina, tanto limone!
E allora, tenendo conto che il nostro Paziente in ADI
– non si espone al sole (!),
– difficilmente ha un dosaggio recente di Vit. D calcio-assorbente e fissante alla matrice ossea, quasi sicuramente carente,
– che il Curante dimentica spessissimo questo esame di laboratorio ed ancora, nella storia farmacologica spesso si sente dire da lui o da un familiare:
“sì l’ha fatta la vitamina, tempo fa… ma ora non più…”
Allora che si sospenda il “gastroprotettore” spesso più dannoso che utile e si faccia il dosaggio della Vit. D, ma anche del TSH, per le frequenti tireopatie autoimmuni come quella di Hashimoto. E aggiungo: sempre l’esame delle urine, prezioso per chi lo sa leggere, spesso trascurato.
Un’eventuale anemia ipocromica sideropenica verrà giustificata da un’anemia “senile”!
– 20) Xatral, Urorec e Omnic, farmaci alfa-adrenergici litici che sono ipotensivanti, soprattutto in ortostatismo e causa di eiaculazione retrograda, in vescica, sono miorilassanti sullo sfintere del collo vescicale. Ma se il Paz. ha il C. V. vanno ovviamente sospesi. Altri loro effetti collaterali: astenia e vertigini. Chiaramente quando il Paz. prostatico per problemi di ipertrofia benigna, va in ADI, passa il tempo e potrà necessitare di posizionare un C. V.. Il farmaco rimane in eredità… per sempre.
– 21) VAC therapy, acronimo di Vacuum Assisted Closure, terapia a pressione topica (di contatto) negativa.
Vantaggi: avvicina i lembi della ferita, rimuove il materiale infetto, fornisce un ambiente umido e chiuso, incrementa la perfusione locale, diminuisce l’edema, attiva il processo riparativo, promuove la formazione del tessuto di granulazione, favorisce la formazione di nuove cellule e il riavvicinamento dei margini della ferita, riduce la carica batterica, se presente, si può applicare su molti tipi di ferite: LDD, vascolari, traumatiche, nelle sindromi compartimentali.
Controindicazioni: se fibrina adesa presente, prima trattarla in modo aggressivo, osteomielite non trattata, tessuto necrotico con presenza di escara (necessario un preventivo debridement chirurgico o autolitico), presenza di organi o vasi sanguigni esposti, emostasi difficoltosa della ferita, terapie anticoagulanti in atto, tendini esposti: qui solo se c’è un programma di recupero della deambulazione.
– 22) Una speranza, speriamo prossima: il GEL di PIASTRINE e/o monociti autologhi, meglio, quando possibile, di quelle omologhe. Materiale biologico che si ottiene miscelando un concentrato di piastrine centrifugate sospese in una piccola quantità di plasma con aggiunta di un fattore attivante e calcio gluconato. Il concentrato di piastrine contiene fibrinogeno pari a 2-4 mg/ml ed almeno un milione/μl di piastrine. La presenza delle piastrine fa sì che al momento dell’attivazione vengono rilasciati tutta una serie di fattori di crescita importanti nel processo riparativo di cui è ricco il plasma ricco di piastrine (P.R.P.), con rilascio di numerose molecole, fra le quali citochine e chemochine, inducenti
– l’intervento di altri elementi cellulari, maturi ed attivati, che moderano il fenomeno infiammatorio, regolando l’omeostasi tissutale ed i processi rigenerativi,
– la riparazione tissutale con attivazione anche dei fibroblasti per il connettivo di sostegno,
– con il fattore angiogenetico (visto nella lezione n. 16 sul Cancro, modulo n. 4 al link
il vascular endothelial growth factor (acronimo VEGF) si stimola la neoformazione di vasi sanguigni.
Dato che tale gel è un emocomponente, la sua preparazione risulta di competenza della Medicina Trasfusionale, come espresso in particolare dal Consiglio Superiore di Sanità in data 22 marzo 2002.
Negli anni ’90 del secolo scorso il nostro Centro Trasfusionale dell’O.C. “Renzetti” di Lanciano era attivo al riguardo, con risultati eccezionalmente positivi, affidato ad un Grande Collega che purtroppo si è allontanato dall’Ospedale per problemi personali. E nessuno lo ha potuto rimpiazzare.
– 23) La nostra vita, e non solo, dipende da O2, sole ed acqua.
La glicolisi aerobica, scissione del glucosio in presenza di O2, che chiamo anche
la formula della vita (e della morte,)
avviene ovviamente a livello intracellulare. Vita, ok, e morte, perché
tutti i tipi di morte dipendono da un deficit acuto o cronico di energia a causa dell’O2
(anche il coma ipoglicemico, ovviamente).
Vediamo avanti.
G + O2 = H2O + CO2 + ATP (E)
in realtà la formula è:
GIK + HbO2 = H2O + HbCO2 + ATP
se c’è HbO2 parliamo di capillare “arterioso”, che porta O2 e nutrienti a “quella” cellula,
dove c’è HbCO2 vuol dire che parliamo del versante “venoso” del capillare di scarico per quella stessa cellula.
Ancora:
Se A = B, anche B = A, cioè H2O + CO2 (+ E del Sole) = G + O2: è la fotosintesi clorofilliana delle piante e quella del bioplancton.
– 1) Le patologie di questa formula, per quanto riguarda il GIK, sono quelle legate alle 5 forme di diabete mellito:
– 1- giovanile, tipo 1, con insulina assente, uguale a 0, come nelle patologie autoimmuni dei bambini, nelle pancreasectomie totali o corporeo-caudali e nelle pancreatiche croniche alcoliche o litiasiche dove la ghiandola diventa tessuto sclero-cicatriziale; in questi ultimi 2 casi, supplementazione farmacologica di enzimi digestivi;
– 2 – dell’adulto tipo 2 con insulina spesso >>, per l’insulinoresistenza;
– 3 – steroideo, da terapia cortisonica soprattutto nelle malattie autoimmune e nelle BPCO;
– 4 – da stress, associabile allo steroideo per l’aumento della -> del cortisolo, risulta chirurgico, traumatico, febbrile, da depressione maggiore, infezioni con compromissione delle funzioni organiche, nella malnutrizione, con la relativa drammatica immunodepressione. Ricordo per inciso che i nostri poteri immunitari sono 2: fagocitosi e -> di anticorpi (immunoglobuline). Se volete, ne parliamo con le cellule responsabili.
– 5 – gravidico del terzo trimestre, nell’oltre l’80% dei casi -> diabete m- tipo 2!
– 2) Le patologie di questa formula, per quanto riguarda l’HbO2 e l’HbCO2 sono quelle legate alle 5 forme di ipossia:
ipossica —–>
anemica ———>
IPOSSIA ischemica ——-> IPOSSIEMIA nelle forme sistemiche = deficit di Energia
stagnante ———>
istotossica —–>
Le ipossie ipossica, anemica e istotossica, e qui ci aggiungo l‘HbA1c, che considero un veleno, sono ovviamente soltanto sitemiche, quelle ischemica e stagnante sono sia sitemiche che loco-regionali, distrettuali.
– 24) Terapia steroidea in H. per una polmonite, continuata anche a casa. Ricordiamoci di sospenderla al momento giusto, scalando il dosaggio in modo adeguato, ma spesso nella lettera di dimissione non c’è programma e data. Idem per il
– 25) potassio: KCl retard, LentoKalium in cp o K-flebo per os. Ricordo che l’iperpotaasiemia è tra le più frequenti cause di morte nel Paz. uremico per arresto cardiaco in diastole. L’impiego di K+ e.v. e di K+-flebo, è da tempo in uso solo ospedaliero.
– 26) Edema di gamba monolaterale e terapia con Lasix. Prima la diagnosi e poi la terapia, che certamente non richiede il diuretico!
– 27) Eparina frazionata nel Paz. allettato, senza programma riabilitativo per la deambulazione o la seduta in poltrona, non è indicata, pertantosospenderla e riprendere un eventuale farmaco pregresso antiaggregante piastrinico.
Alla prossima!
Auguri, Stefano Graziani.
