Scienze infermieristiche e Corso OSS DierreForm. Lezione n. 42, le stomie, modulo n. 18

Scienze Infermieristiche e Corso OSS Dierreform. Qualcosa di utile anche per i Colleghi Medici ed il Personale Infermieristico.

MODULO n. 18: Lezione n. 42: Le STOMIE.

Stoma: dal Gr. στόμα, stoma, bocca o apertura, in Medicina è la zona, il tratto di un organo cavo o viscere, stomizzato, cioè abboccato, suturato alla cute.
Stomia: dal Gr. -στομία, der. di στόμα, bocca, cioè abboccamento. Consiste nell’atto di abboccamento chirurgico o endoscopico alla cute di una struttura viscerale cava, dedicata a risolvere un
sintomo o un segno: ipossiemia, disfagia, di protezione ad una sutura chirurgica (anastomosi) intestinale distale o per un’ostruzione al passaggio di feci (occlusione intestinale benigna o più di frequente, maligna) o delle urine.
La stomia è ovviamente priva di muscolatura di tipo sfinterico e quindi risulta impossibile il controllo consapevole delle deiezioni (dal Lat. deiectio, deicere, gettar fuori o giù,), cioè delle feci e delle urine. Da qui la necessità dell’impiego di dispositivi per la loro raccolta, il sistema o kit stomale.
Per l’assistenza a 360 gradi agli stomizzati e per la gestione delle stomie, il Nursing specifico ed appropriato, consiglio il seguente prezioso articolo Stoma Care della ASL di Pescara, a cura della Prof.ssa Rita Leonzio per il Nursing delle colostomie ed urostomie.

La sede del confezionamento di una stomia, a meno che non sia una sorpresa all’atto operatorio, va pianificata scegliendo una regione piana della parete addominale in ortostatismo, lontana da importanti pliche cutanee e da zone soggette a frizione da parte di cinte, corsetti, busti e biancheria.
L’aspetto della stomia è quello della mucosa di appartenenza, quindi rossastro ed umido, ma anche insensibile perchè privo di terminazioni nervose. La cute circostante ovviamente mantiene inalterate le proprie sensibilità.

                                                             TIPOLOGIE delle STOMIE.

APPARATO RESPIRATORIO:

TRACHEA.
La sede è il giugulo, fossetta ad U o V rappresentata dalla confluenza delle clavicole con il manubrio sternale, spesso visibile e certamente palpabile, tranne nei gozzi voluminosi.
La procedura esclude il cosiddetto “spazio morto

respiratorio”, rappresentato dalla bocca e/o dal naso, orofaringe, ipofaringe, laringe ed il tratto tracheale a monte della stomia. Così ad ogni atto respiratorio, meccanico o spontaneo, maggior quantità di O2 raggiunge gli alveoli e maggior quantità di CO2 viene espirata con miglioramento della saturazione di O2 e dell’eventuale acidosi respiratoria da ipercapnia.
Indicazioni alla tracheostomia sono quelle in urgenza e quelle in elezione: tra le urgenti annovero la necessità impellente di garantire la pervietà della via respiratoria in caso di ostruzione acuta delle alte vie aeree, cioè buccali, linguali, faringee, laringee e tracheali cervicali di origine traumatica, infettiva e neoplastica. Un bel po’ di tempo fa, ricordo, la necessità di tale intervento in seguito a tracheomalacia in gozzi tiroidei imponenti, trascurati con asfissia cianotica incipiente!
Tra le indicazioni differite e quindi programmate, ricordo le laringectomie, ovviamente e la necessità di ventilazione meccanica (artificiale) assistita dopo un’eventuale attesa di 5- 10 gg., ma certamente ciò dipende dalla diagnosi e dalla prognosi della/delle malattie del Paziente, dalla sua età e dalla presenza anche di obesità e di BPCO, severi e frequenti problemi di comorbilità. Ricordo anche l’IMA con scompenso cardiaco refrattario, i postumi drammatici e protratti di ictus per lo più emorragico, problematiche di deficit funzionali post-operatori vari in pazienti già compromessi, nei pazienti con gravi patologie neurologiche spinali e neuro-muscolari che compromettono il controllo dei riflessi protettivi come la tosse e che richiedono altresì adeguate e sterili pulizie dele vie aeree.
Tracheostomia chirurgica (abboccamento della trachea alla cute, in realtà è un falso, in quanto non si sutura l’organo alla cute): premetto che è la sola procedura chirurgica della quale espongo la tecnica, perchè superficiale, intuitiva e dal Nursing relativamente semplice; le altre sono tutte complesse manovre chirurgiche che esulano dalle informazioni di quersto articolo: la tecnica, dicevo, prevede un’incisione trasversale della cute e del s.c., più estetica di quella verticale, divaricazione orizzontale dei muscoli sterno-ioidei e sterno-tiroidei previa incisione verticale della loro aponeurosi. La tracheotomia (tomia: taglio, incisione con bisturi o raggio laser della zona…). Incisione verticale sulla parete anteriore della trachea di 1.5.cm., di solito al di sotto dell’istmo tiroideo. Si intuiscono le difficoltà in caso di gozzo! Ricordo il caso di una partoriente cianotica in sala operatoria con gozzo e con gestosi

del III° trimestre nell’agosto 1985, con esito positivo, accanto al compianto Dr. Michele Bonerba, allora Primario della Ostetricia. Inserimento della cannula con camicia idonea, eventuale aspirazione di catarro (esame colturale, se necessario, per antibiogramma) e di eventuali residui ematici da scolo, controllo emostasi accurata; collegamento al respiratore. Due suture per lo più intradermiche ai lati della stomia. Risottolineo che in realtà non si posizionano punti fra trachea e cute, come avviene in altri casi, per il rischio di lacerazioni da trazione, tosse, pulizia con garze, movimenti muscolari ed altro. Medicazione con garza imbevuta di Betadine o patch in gomma, Biatain o altro. La camicia della cannula ha due fessure ai lati dove si inserisce una fettuccia di cotone che si lega dietro il collo del Paziente per garantirne la tenuta.
Tracheotomia percutanea anteriore. Si esegue con puntura percutanea tra il secondo ed il terzo anello tracheale con un ago 18 G e l’avanzamento di una camicia-guida metallica attraverso il lume dell’ago, adeguata dilatazione dei tessuti ed inserimento della cannula tracheotomica.
Tracheotomia percutanea translaringea interno-esterna (Anestesista in Rianimazione). L’approccio translaringeo, invece, comporta sempre il posizionamento per via anteriore di una guida metallica che viene però fatta procedere all’interno del lume delle vie aeree per via retrograda fino all’orofaringe; sul capo prossimale di questa guida viene ancorata un’apposita cannula tracheotomica con l’estremità affilata che, tramite una trazione sul capo distale della guida metallica, viene fatta avanzare dilatando la parete anteriore della trachea nel punto di inserimento della guida stessa. Una volta che la maggior parte del corpo della cannula è stato esteriorizzato, la cannula viene fissata nella sua posizione finale (fonte).
COMPLICANZE: esistono complicanze potenziali come per tutte la manovre invasive, classificabili in precoci e tardive. Le precoci sono rarissime: emorragia, peraltro dominabile, a meno che non sia di origine tiroidea, che richiede un reintervento urgente per l’emostasi con rispetto della sterilità aleatorio e rischio di infezioni secondarie, e l’accidentale traumatismo con lacerazione della breccia tracheale. Le complicanze tardive sono rappresentate essenzialmente da infezione stomale, stenosi tracheale, stenosi cutanea e da eccezionali lesioni da decubito tracheo-esofageee e tracheo-vascolari per cannule rigide metalliche, da me mai viste ma riportate in letteratura.
Ho eseguito 68 tracheostomie in urgenza, la maggior parte delle quali in giorni festivi e 24 in elezione in 29 anni e 3 mesi di servizio nell’O.C. di Lanciano.
Nursing, articolo consigliato.

APPARATO DIGERENTE.
FARINGE.
Faringostomia cervicale chirurgica, obsoleta. Percutanea (PCP): si esegue con il passaggio di una sonda attraverso la cute del collo lateralmente in uno dei seni piriformi dell’ipofaringe, preferibilmente a sin., con o senza l’assistenza ecografica del Collega Radiologo, ma utile il dito indice esploratore della mano sin., guida della incisione e dei passaggi successivi. Essa rappresenta una variante tecnica con indiscussi vantaggi gestionali per il suo confezionamento in anestesia locale ed al letto del paziente. Si applica per l’apporto nutrizionale enterale o per il drenaggio delle secrezioni salivari che quindi comporta a valle una stomia di alimentazione. Da sottolineare i comunque rari effetti collaterali e le problematiche in caso di spasmo laringeo, tosse, ab-ingestis inalatis.
ESOFAGO.
Esofagostomia cervicale sin.: sinistra perchè l’organo è paramediano sin., la procedura richiede l’Anestesia generale. Le due indicazioni per la raccolta delle secrezioni naso-buccali, con associata digiunostomia d’alimentazione sono le fistole esofago-gastriche post-operatorie e le perforazioni esofagee traumatiche e da corpi estranei, rimossi, non aggredibili chirurgicamente per vari motivi o in osservazione decisionale.

Le successive procedure gastro-digiunali hanno lo scopo di nutrire il Paz. artificialmente con la N.E (Nutrizione Enterale), quando la nutrizione buccale è compromessa e quella con il SNG, SNDuod o SNDig non è possibile, o se protratta, oltre 1 – 6 mesi, ma anche 8 mesi, non più possibile; criterio che valuta anche la prognosi di quel Paziente!
Regola d’Oro per la N.E.: per chi non puo’ mangiare, o non deve mangiare, o non vuole mangiare, o per chi mangia troppo poco.
Quando? Rischio o già avvenuta polmonite ab-ingestis inalatis, per le crescenti forme di infarto intestinale e quindi di resezione ampia intestinale con le “sindromi post-chirurgiche di intestino corto”,  particolare riguardo ai pazienti oncologici, a quelli con grave reflusso gastro-esofageo e pertanto sintomatico, con intervento controindicato, nell’anoressia nervosa però con il consenso informato e a quelli con alterazione dello stato di coscienza, in rari e selezionati casi nel supporto alla TCX (terapia citostatica).

La N.P. (Nutrizione Parenterale) cioè per via venosa, è indicata SOLO quando l’apparato digerente è compromesso nella sua funzione di transito e di assorbimento.
Al riguardo può essere interessante leggere un articolo del prezioso Dr. Pierpaolo Carinci da me implementato come chirurgo, sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD).

STOMACO.
Come per la tracheostomia, anche per lo stomaco ed il digiuno, non si confezionano suture dell’intestino

alla cute. L’accostamento con punti di sutura staccati a lento riassorbimento dell’organo al peritoneo parietale addominale è la regola.
Gastrostomia chirurgica laparoscopica o laparotomica. Controindicazioni: ovviamente in pregressa gastrectomia o resezione gastrica, coagulopatie severe con controllo clinico instabile, ascite di varia origine, carcinosi peritoneale, peritonite (allora N.P.T. temporanea), ipertensione portale da cirrosi epatica od altro, in alcuni casi di dialisi peritoneale, obesità grave e grave reflusso gastro-esofageo (allora digiunostomia). Indicazioni: pazienti con impossibilità ad eseguire una PEG per tumori o stenosi del cavo orale, faringe, esofago, sindromi aderenziali peritoneo-viscerali.
PEG (Percutaneous Endodscopic Gastrostomy) eseguita per la prima volta in Ohio nel 1980 dal chirurgo pediatra Dr. Michael Gauderer. Controindicazioni: assenza di contatto tra parete gastrica e peritoneo parietale pertanto transilluminazione impossibile per lo più per aderenze post-operatorie pregresse o per visceri interposti, patologie della coagulazione, ascite refrattaria da scompenso cardiaco

o cirrosi epatica, carcinosi peritoneale, dialisi peritoneale, sepsi.
DIGIUNO.
Digiunostomia chirurgica “a minima”, con incisione di 4 cm. verticale epigastrica sin. centrale. Indicazioni: Controindicazioni: gastroparesi refrattaria
Digiunostomia chirurgica in corso di altro intervento chirurgico importante, demolitivo, per una idratazione e quindi N.E. precoce post-operatoria. Il transito di alimenti a livelli enterico mantiene valide le capacità di assorbimento, di

barriera e dell’immunità delle cellule mucosali, fondamentali per una prognosi nettamente più favorevole. In entrambe le due procedure suddette è fondamentale ancorare bene con punti staccati a lento riassorbimento il peritoneo digiunale a quello parietale addominale onde evitare complicanze talora severe, ovviamente garantire un’accurata emostasi, anche del corridoio intraparietale del sondino di alimentazione onde evitare ematomi intra-luminali e di parete con necrosi possibile secondaria e gravi danni al Paziente. Attenzione all’ancoraggio cutaneo del sistema con punti staccati non riassorbibili (seta morbida, una volta, nylon attualmente, ma sgradevolmente rigido) onde evitare dislocazioni del catetere o fuoriuscita di materiale enterico biliare e nutrizionale refluito (importanza della lunghezza del catetere inserito nell’intestino.
PEJ (Percutaneous Endoscopic Jejunostomy. Tecnica piuttosto complessa, mai vissuta o assistita: da

“vecchio chirurgo” preferisco la digiunostomia chirurgica “a minima”, più sicura.

Le successive procedure su ileo e colon, le enterostomie, hanno l’obiettivo di scaricare all’esterno le feci. Le Indicazioni sono le più varie per la grande patologia medico-chirurgica sottostante, in realtà più chirurgica… Eccole: anomalie congenite intestinalia valle del sito stomale, neoplasie avanzate localmente, traumi addominali con compromissione intestinale ileo-coliche, malattie infiammatorie acute (diverticoliti per lo più del sigma ed ulcere solitarie perforate con peritonite a varie sedi, cieco, comunemente) o croniche (morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa), o ad altre rare malattie, tipo il megacolon tossico e nella malattia di Hirschsprung, o megacolon congenito agangliare, al momento della diagnosi con progressivo quadro occlusivo.
ILEO.
Ileostomia, di solito terminale, è temporanea o definitiva. Le indicazioni alle temporanee: traumi

complessi intestinali distali (a valle), protezione di anastomosi intestinali distali, decompressione di un megacolon tossico, endometriosi massiva. Le indicazioni alle ileostomie definitive: procto-colectomia totale o moncone residuo rettale sano troppo corto, palliativa per ostruzioni neoplastiche non resecabili ginecologiche e del colon dx. Complicanze: la prima è sicuramente la sofferenza cutanea peristomale con dermatite erosiva per l’attività litica di enzimi digestivi ancora attivi in feci fluide inodori (!) ed a scolo pressochè continuo. Frequente la nefrolitiasi da urine concentrate con basso rapporto Na/K e > riassorbimento di acqua, specifico dell’ultima ansa ileale.

COLON.
Colostomia: termine generico che indica l’aboccamento cutaneo: palliativa oncologica, di necessità e di protezione, tanti anni fa, spesso per stenosi colica, ma anche ileale, post-attinica, cioè post RxTerapia. Le

colostomie si confezionano in urgenza ed in elezione, xioè programmate, a seconda della diagnosi e delle condizioni cliniche del Paziente. Seguono le sue tipologie a seconda della sede. Per gli intervemti urgenti capitolo a sé stante e delicatissimo, è il consenso informato all’eventualità dell’ano praeternaturale (artificiale, cioè praeter, oltre la natura).
Ciecostomia, sempre laterale, richiede l’appendicectomia profilattica se non già eseguita. Le feci sono liquide. Permette solo una parziale derivazione delle feci (stomia di minima) ed ha di solito finalità decompressive, talora favorite da una sonda diretta nel colon ascendente.
Trasversostomia feci semiliquide. Generalmente stomia a doppia canna con finalità di protezione o evacuativa.
Colon discendente con feci formate: terminale o a doppia canna di fucile, tmporanea o definitiva per ostruzioni o infezioni ovviamente distali.
Sigmoidostomia con feci formate: laterale con stoma “ad 8” o a “canna di fucile” o su bacchetta,

temporanea o definitiva, terminale temporanea, terminale definitiva come nell’intervento di Hartmann (resezione sigmoidorettale con affondamento del retto) e di Miles (amputazione addomino-perineale del retto con chiusura del piano perineale.

 

 

 

COMPLICANZE delle stomie derivative, precoci (entro 1 mese) e tardive dello stoma e del viscere. Sono dovute essenzialmente a procedure chirurgiche non perfette, osservazione, medicazione e gestione dello stoma negligenti, condizioni cliniche preesistenti del Paziente critiche con ipoprotidemia, ipoalbuminemia e MOF (Multi Organ Failure) nelle urgenze derivative indifferibili, ematomi ed infezioni locali, torsione dell’ansa abboccata non ben fissata, ernia interna ileale fra ansa e peritoneo. Ciò può determinare un reintervento chirurgico talora complesso per la possibile brevità (lunghezza idonea) del mesentere o del mesosigma e inappropriati loro stiramenti, per la vitalità del moncone intestinale che può apparire edematoso per trasudazione sierica da stasi venosa ovvero potenzialmente ischemico, ischemia mucosale e delle fibre muscolari nonchè della ampiezza della breccia

peritoneale spesso troppo larga; canalizzazione difficoltosa, infezione locale, deiscenza della sutura muco-cutanea con breccia nell’aponeurosi e piani muscolari, ritardo della cicatrizzazione e quindi della dimissione; dermatite peristomale (controllare la tipologia della dieta, quella delle feci ed il loro transito) da contatto, trauma, micotica (soprattutto Candida albicans e C. krusei) e batterica (cocchi gram neg. piogeni), spesso per presidio non idoneo e presidi detergenti aggressivi con mortificazione del film lipidico protettivo della cute. Ed ancora: emorragia, edema, ischemia, necrosi, infezione, ascessi, retrazione dell’ansa soprattuto nel Paziente obeso, stenosi cicatriziale per lo più cutanea, granulomi muco-cutanei da filo di sutura a lento riassorbimento, prolasso parziale mucosale di alcuni cm. o completo viscerale con rischio di stasi venosa e/o ischemica (deficit di sangue arterioso), fistolizzazione peristomale, viscerocutanea e trans-stomale, ernia peristomale o parastomale (laparocele), volvolo dell’ansa, occlusione intestinale ed infine, forse, trauma involontario autoprovocato. Convalescenza in ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) prolungata, elevato consumo di presidi (kit) dedicati e maggior dispendio economico, oltre all’importantissimo problema di una peggior qualità di vita del Paziente e del nucleo familiare.
Nursing articolo consigliato.

APPARATO RENALE:
RENE: l’urostomia è una derivazione urinaria con varia tipologie di abboccamento della via urinaria alla cute e si definiscono esterne non continenti come la nefrostomia, l’ureterocutaneostomia, il condotto ileale di Bricker (uretero-ileocutaneostomia), quello colico, la cistotomia e quelle interna continente come la cosiddetta cloaca con ureterosigmoidostomi.
Articolo consigliato per il Nursing.
Nefrostomia o pielostomia percutanea (con catetere e kit di raccolta) eco- o TAC-guidata in anestesia locale con puntura della cute lombare e raggiungimento della pelvi, la cavità renale, con un ago idoneo tipo Chiba, nel quale si introduce un cateterino drenante con palloncino tipo Fowley ancorato alla cute. Indicazioni urgenti e programmate: ostruzione ureterale acuta o cronica con deterioramento dei parametri funzionali renali dopo insuccesso di approccio endoscopico ascendente (retrograsdo), fistole urinose di varia genesi; in preparazione per accesso endoscopico sulla pelvi ed uretere per risoluzione di litiasi, cateteri “incarcerati”, biopsia o trattamento oncologico, diagnosi di ostruzione ureterale non ottenuta con altre metodiche, allargamento per dilatazione del giunto pielo-ureterale non riuscito per via ascendente, posizionamento di cateteri o stents ureterali, eventualmente, se le condizioni locali dovessero migliorare (edema, ematoma, stenosi da endometriosi…), potrà esserea abbassato in vescica. Complicanze: immediate e differite. Le prime sono secondarie alla puntura del viscere, le seconde dipendiono dalla presenza del corpo estraneo. Quelle immediate, legate alla puntura renale sono definite iatrogene con problemi emorragici interni e quindi macroematuria (nel cateterino ovviamente) ed esterni con emorragia ed ematoma perirenale, lesione di ansa intestinale, stravaso libero o raccolta di urine (urinoma) peri-viscerale (2-3%). Quelle differite, legate alla permanenza del catetere sono: la sua ostruzione, angolatura, depiazzamento e fuoriuscita, con necessità di reintervento.
Nefrostomia chirurgica (con catetere), si effettua dopo le manovre chirurgiche programmate, ma per evitare scolo di urine extra-renale per problemi di sicurezza, si effettua il drenaggio interno-esterno.

URETERE:
Ureterocutaneostomia chirurgica o laparoscopica a livello del mesogastrio monolaterale o bilaterale, qui con stoma separato, doppio o unico che prevede pertanto un’uretero-ureterostomia intra-

addominale.
Urostomia con neovescica ileale: uretero-ileocutaneostomia sec. Bricker.
Indicazioni: anomalie congenite dell’apparato uro-retto-genitale ed uretrale, megauretere, estrofia vescicale, reflusso vescico-ureterale; carcinomi pelvici vescicali e ginecologici avanzati, pelvi “congelata” (neoplastica), raramente cistite interstiziale (o sindrome della vescica dolente, comunque criptogenetica e non infettiva) e post-attinica. Complicanze:sono per lo più dovute a stasi venosa o ad ischemia: emorragie, deiscenze, stenosi, retrazione, fistole, infezioni, necrosi, laparocele, prolasso, dermatiti

VESCICA:
Epicistostomia percutanea sovrapubica eco-guidata, “chiusa”.
Cistostomia sovrapubica chirurgica, obsoleta d’emblée, eventualmente come risultato insperato, non programmato, di un intervento “open” o video-assistito o robotico ritenuto risolutore. Si esegue in anestesia locale ed in Day Surgery o ambulatorialmente, con un catetere che attraverso la cute sopra 3-4 cm. l’osso pubico penetra in vescica per drenare le urine all’esterno. Si esegue con ago Trocar inserendo al suo interno il catetere, fissato quindi alla cute con varie metodiche. Indicazioni urgenti e differite (o programmate), temporanee e definitive: quando la vescica non è raggiungibile con un cateterismo trans-uretrale, come in: anomalie congenite locali, patologie del collo vescicale (rara ed in casi selezionati), traumi uretrali “maggiori” (con la classica caduta a gambe aperte su di un asse) e l’esclusione funzionale temporanea (“messa a riposo”) dopo chirurgia uretrale, esclusione funzionale definitiva per lesioni stenotiche uretrali post-traumatiche o post-attiniche inoperabili per condizioni critiche del Paziente o per patologia neoplastica localmente avanzata. Complicanze: l’ematuria ovviamente è la più frequente e di varia portata, l’ematoma della ferita, l’infezione del tramite (o stomia) del catetere, perforazione occulta della parete vescicale posteriore con perdita di sangue ed urine, a prognosi varia; la rarissima perforazione di un’ansa intestinale ileale o del sigma è l’evento più grave con problematiche cliniche e legali potenzialmente pesantissime. Ed ancora, per il catetere: sua ostruzione per angolatura o coagulo e depiazzamento (dislocazione) con non rara necessità di reintervento.
Nursing, articolo consigliato.