port-a-cath: le complicanze

Il port-a-cath è un sistema totalmente impiantabile in regime di Day Surgery, in anestesia locale, costituito dalla unione di due elementi: la camera (o port o reservoir o serbatoio) ed il catetere venoso centrale. Da qui il termine “serbatoio con catetere“.
E’ indicato per terapie > ai 3 mesi, ma anche meno in quei Pazienti con accesso venoso periferico inaffidabile. Tenete conto che questo articolo l’ho cominciato a scrivere nel 2011, oltre 12 anni fa, quando era disponibile un catetere tipo Drum o Midline inseriti nella vena cefalica -> ascellare o succlvia soltanto, validi per poche settimane. Da molti anni invece è di comune impiego il PICC, acronimo di Peripherally Inserted Central Catheter che con guida ecografica per la ricerca della stessa cefalica risulta essere un vero CVC (-> V.C. superiore), la cui vita è dell’ordine di molti mesi, spesso.
La scelta del lato, in regione sotto-claveare: come per il catetere venoso centrale (CVC), è anatomicamente più agevole a dx (vedi avanti per le complicanze) se la zona è sana, cute integra in primis e priva di cicatrici importanti ed anche se i polmoni sono nella norma ovvero quello dx è sede di patologia rilevante. Si sceglie sempre infatti l’accesso nel lato dove la patologia pleuro-polmonare risulti più evidente per < le eventuali complicanze anatomo-funzionali di un pnx o di un’emorragia veno-arteriosa del lato sano.

La complicanza trombotica nel dispositivo può essere:
della camera del port, intra-catetere, peri-catetere e quindi della vena giugulare e della succlavia o mista.

Per esperienza in reparto, ho notato problematiche al riguardo in Paz. per lo più neoplastici, secondariamente in quelli con sindrome da intestino corto post-resettiva o

severe funzionali per fistole interne ed esterne o, raramente in individui affetti da I.B.D. ricorrente, con gravi esacerbazioni:
-) P.T., P.T.T., e fibrinogeno validi per manovre chirurgiche,
-) massima attenzione al perfetto posizionamento del catetere con Rxscopia intra-op. ovviamente, soprattutto ben chiara e sicura, la cui documentazione va acclusa alla C.C. del Paz.,
-) agevole deflusso dell’infusione con lieve variazione con l’attività respiratoria: aumento della velocità delle gtt durante l’inspirazione, diminuzione della loro velocità nella espirazione, evitando il reflusso di sangue abbassando sotto il livello del Paziente la sacca (“manovra della serva”!) per il rischio di coaguli immediati residui all’interno della camera del port (che va di certo preventivamente eparinizzato),
-) evitare borse a tracolla sul lato del port,
-) esame clinico accurato alla comparsa di dolore locale soprattutto latero-cervicale basso, spontaneo ma anche dopo flessione laterale o torsione del collo e soprattutto alla palpazione, così come un dolore all’orecchio omolaterale. La potenziale trombosi della giugulare, più frequente e precedente quella della succlavia richiede, a flusso delle infusioni o della TCX valida, un’ecografia o un ecodoppler venoso; non pensando a questa complicanza, in 7 – 15 gg. si forma un voluminoso “tumor”, flogoma ingravescente dolente e invalidante, visibile, che fa la diagnosi, purtroppo tardiva, da sè. Subito documentazione Rx o ecocardiogramma o entrambi) con necessità immediata di ritirare il catetere di poco in sala op. sotto Rxscopia ed in A.L.. Per complicanze complesse, rimozione del sistema, esame colturale dell’apice ed eventuale programma di riposizionamentio controlaterale;
-) se il Paz. è sotto eparina frazionata, valutare la prescrizione, il farmaco e la diligenza nella sua esecuzione monodose o bidose, l’orario, controllando anche la sede della puntura: ematomi più o meno organizzati, zone flogistiche o sottoposte a frizioni di elastici, molle, cinte e cinti, corsetti, buste, panciere e quant’altro, situazioni capaci di impedire un ottimale assorbimento del farmaco, così frequente per la scelta sempre privilegiata della parete addominale anteriore,
-) ricontrollare le prove emogeniche a distanza di tempo consigliato dal Medico, ma ci dobbiamo pensare,

-) così come dobbiamo anche pensare (fare, pensando, talora è una risorsa che la fretta e la mole di lavoro possono non concederci!, agendo con automatismi che reputiamo affidabili) ad un kinking (fra muscolo succlavio e periostio della clavicola) o ad un‘angolatura del catetere se il Paz. con problemi di deflusso o dolore, sviluppa una relaxatio diafragmatica dx, un versamento pleurico dx o bilaterale, ovvero un’ascite o si aggrava un’epatomegalia secondaria, entrambe responsabili di un innalzamento dell’emidiaframma: sono tutte e tre situazioni che comportano un > della pressione intra-toracica, una < dell’altezza e del volume della cavità toracica, un’ipertensione venosa che ostacola il deflusso del sangue nella cava sup. e quindi nell’atrio dx.; talora una bradicardia suggerisce lo stimolo della punta della camera ventricolare dx da trattare immediatamente con il ritiro di di 10 – 20 mm del catetere in sala operatoria in A.L., sotto Rxscopia;
-) un > della pressione intra-ventricolare dx si ha anche per problemi di deficit di pompa sin., ipertensione polmonare per affezioni bronco-polmonari, micro-embolia polmonare cronica, deficit di pompa del ventricolo dx, scompenso cardiaco in senso lato. A tale proposito ho letto gli abstracts di un Convegno sullo scompenso cardiaco su base diastolica a Bergamo, ottobre 2010, del ruolo della mega-proteina elastica miocardica, la titina, responsabile dell’accorciamento delle fibre cardiache dopo la fase di riempimento,
-) eccezionale la sezione accidentale di un segmento distale del catetere (forse da Seldinger o da becco a flauto dell’ago) con sua migrazione nel ventricolo dx, da rimuovere in scopia per via v. femorale (una volta successo a me nel ’95, risolto grazie ai Colleghi Radiologi interventisti di Avezzano Dr. Passalacqua e Dr. Filauri, benedetti!!!);
-) in ultimo, almeno per quanto mi venga in mente, Pazienti con peggioramento del quadro clinico e sviluppo di una situazione pro-trombotica:

avanzamento della malattia,
deficit nutrizionali,
disidratazione,
allettamento,
insufficienza respiratoria,
produzione di peptidi pro-coagulanti da sindrome para-neoplastica,
causa imprecisata.

Gradirei dai lettori un contributo per arricchire questo capitolo che ritengo utile, non di frequente per fortuna foriero di disagi per il Paz. e disconforto per i Familiari e il medico: ricerca del motivo, talora non evidente, spiegazioni doverose al Paz. e Familiari che già soffrono, senza la trombosi del presidio (!), rimozione del port e del catetere, eparina frazionata a dosaggi terapeutici con le sue problematiche, impossibilità per molti giorni di riposizionare un altro port, magari a sin. dove l’accesso è più difficoltoso per la lunghezza della succlavia ed il suo decorso più orizzontalizzato (normalmente il catetere imbocca la succlavia o la giugulare contro-laterale, anche se nel nostro caso sono ostruiti). Un raro caso di sindrome di Bernard-Horner ad inizio febbraio ’12 per trombosi della giugulare, succlavia ed iniziale ascellare dx in giovane uomo con patologia neoplastica avanzata: doppler, Angiotac, rimozione immediata del sistema con suo esame colturale, negativo, Coumadin e risoluzione clinica in 10 gg.; la s. di C.B.-H. si è risolta in 5 gg.

Attenzione ancora a febbricola o febbre franca, talora intermittente-remittente di origine non definita. In primis i tre prelievi razionali per emocolture, non rari i cocchi e le candide. Escluse le cause più probabili per quel tipo di Paziente c’è da pensare ad una infezione del port-a-cath che se confermata con emocolture, spesso per esclusione, porterà alla rimozione del sistema.

Nelle fasi precoci dopo il posizionamento si può presentare un ematoma locale da deficit di controllo emostasi intra-operatorio ovvero anche tardivo post-traumatico a varia eziologia. Se non controllabile dall’esterno in pochi giorni, è indicata una revisione “open” in sala operatoria per la sterilità dovuta, eventuale controllo emostasi (sempre molto difficoltoso), prelievo per esame colturale, toletta e drenaggio aspirativo da rimuovere in 24 ore se non utile.

Altro problema è la dislocazione della camera (port) se l’ancoraggio effettuato sulla aponeurosi del muscolo gran pettorale con punti di filo non riassorbibile è difettoso, ha subito traumi, non è stato eseguito (!) od altro; il rischio è la torsione, angolazione o kinking del sistema con deflusso inefficace. Questa eventualità, eccezionale nel Paziente magro, si può rilevare in quello pletorico (un caso di mia conoscenza), per melanoma del digiuno distale con meta. epatiche.

Un’infusione di farmaci o infusioni fuori del port, oltre al dolore, provoca una situazione favorente un flogoma locale peri-port, talora grave con potenzialità evolutiva verso il flemmone: grave complicanza che richiede spesso la rimozione del sistema se lo svuotamento e/o il drenaggio locale non risolvono la situazione. Sempre indicato un corretto prelievo per esame colturale ed antibiogramma.

Una febbre intermittente-remittente, studiata e quindi definita “di origine sconosciuta” (FUO: Fever of Unknow  Origin) richiede, se l’emocoltura è positiva, ed allora non si parlerà più di FUO, una verosimile, “dolorosa” psicologicamente, ma necessaria rimozione del sistema, terapia antibiotica da antibiogramma, fase di assestamento di un tempo “x” da condividere con l’Infettivologo e quindi riposizionamento del port-a-cath scegliendo con accuratezza la sede omolaterale o controlaterale a quella precedente.

I germi maggiormente implicati in queste evenienze sono i cocchi Gram positivi (Stafilococchi e Streptococchi), Pseudomonas aeruginosa e funghi (Candida albicans e Krusei).

Nei Pazienti particolarmente magri o con severo dimagramento progressivo si può osservare un decubito cutaneo, qui una foto resentissima,

 

della camera con estrusione per erosione della pelle (4 casi da me osservati); è un’urgenza chirurgica che richiede un trattamento conservativo da “inventarsi” sul momento, di solito lateralizzazione del port verso l’ascella, se esiste un cuscinetto adiposo più alto altrimenti di necessità, rimozione, trattamento della necrosi cutanea e posizionamento del sistema controlateralmente.
Negli anni ’90, quando posizionavamo noi chirurghi i pace-maker della Cardiologia, ricordo altri 3 casi: 2 di decubito cutaneo del sistema ed uno del catetere intra-cardiaco con gravi problematiche, peraltro soltanto mediche.

La rimozione del port può essere una libera scelta del Paziente se psicologicamente mal tollerato. E’ buona norma, nei Pazienti che si siano sottoposti a TCX adiuvante, cioè preventiva, mantenere il sistema, eparinizzato mensilmente, per altri 2 – 3 anni, periodo più a rischio per eventuali recidive in caso di tumori solidi (Dr. A. Nuzzo). Gioia la sua rimozione quando il Paziente è considerato clinicamente guarito!

La rimozione del port va fatta in sala operatoria, in anestesia locale, procurandosi i contenitori idonei per esami colturali per miceti (non rare le Candida Albicans e Cruseii) aerobi ed anaerobi, prelevando l’apice del catetere o anche la camera se sospetta o palesemtente infetta.

Rispondo ad una domanda fattami di frequente nel 2012: nessun problema specifico per i portatori del sistema in viaggio in aereo.

Concludo con un contributo prezioso del Dr. Giancarlo Staniscia, su un caso rarissimo: la sindrome del pinch-off.

https://www.annaliitalianidichirurgia.it/prodotto/la-sindrome-di-pinch-off/

U.O. Chirurgia Generale, Ospedale Civico “Renzetti”, Lanciano (CH).

Dispositivi totalmente impiantabili per l’accesso venoso centrale tipo port-a-cath sono comunemente usati per quei pazienti che richiedono una terapia infusiva e.v. a lungo termine o continuativa.
Segnaliamo un caso di una rara complicanza ad essi correlata, chiamata sindrome da pinzamento/sezione, del pinch-off, derivante dalla compressione cronica del CVC tra la clavicola e la prima costola, con conseguente ostruzione meccanica del catetere, sua sezione con embolizzazione della sua porzione distale nell’atrio dx, a 12 mesi dal posizionamento.
Una Rx standard del torace in A.P. in ortostatismo, braccia lungo il corpo, con eventuale iniezione di mdc nel port è necessaria quando compare dolore o tumefazione loco-regionale toracica o di spalla omolaterale durante l’infusione ovvero se questa non avviene regolarmente.
La terapia della sindrome da pinzatura complicata da sezione ed embolizzazione della parte distale del catetere ne richiede ovviamente la rimozione rivolgendosi ai Colleghi della Radiologia interventistica con approccio per via venosa. Si procede quindi alla sostituzione del sistema difettoso con uno nuovo, posizionato controlateralmente.

Ed ora un modulo tipo preliminare all’intervento per il consenso informato alla procedura chirurgica. Attenzione all’eventualità di chiedere anche questo consenso quando al Paziente si proponga un’operazione video-assistita oppure “open” per un problema neoplastico verosimilmente avanzato o nell’eventualità di una sola “esplorazione” (look) con/senza prelievo per esame istologico o citologico.
Non entro nel merito di chi debba firmare questo modulo nell’eventualità che il Paziente non sia in grado di intendere e di volere, ma spesso un parente, un tutore, un amministratore di sostegno in assenza di altre figure più vicine al paziente..

Ospedale “…” di …
U.O.C. di Chirurgia Generale
Direttore Dott. … …
CONSENSO INFORMATO per il posizionamento di un accesso venoso centrale a lungo termine.

Il sottoscritto…
dichiaro di essere stato informato dal Dott….
circa l’indicazione al posizionamento di un accesso venoso centrale a lungo termine per la somministrazione di farmaci chemioterapici e di eventuali altre terapie endovenose.
Sono stato informato dell’esistenza di diversi tipi di cateteri venosi centrali:
°) sistemi totalmente impiantabili
°) sistemi esterni.
Il Medico, (unitamente al Collega Oncologo medico – opzionale), mi ha proposto un sistema TOTALMENTE IMPIANTABILE detto port-a-cath, costituito da un serbatoio (o port) impiantato sottocute e da un catetere venoso centrale (CVC) a punta chiusa, arrotondata con valvola anti-reflusso (catetere di Groshong) connessi fra loro tramite un sistema di raccordo. La scelta del sistema è stata fatta dal Medico in considerazione dell’uso prevalentemente discontinuo (periodico) ed ambulatoriale (day Hospital) del catetere stesso.
I principali vantaggi di tale sistema totalmente impiantabile su quelli esterni, sono:
°) miglior risultato estetico con piccola cicatrice di 4 cm. in regione sottoclavicolare dx, di solito, ma da condividere con il Paziente (opportunità della scelta del lato), che si copre con la bretella di una normale canottiera (maschile o femminile),
°) comodità di gestione, non necessitando di medicazioni periodiche,
°) minima interferenza con le attività quotidiane,
°) consente varie attività motorie ludiche, oltre al nuoto, ed un normale bagno o doccia.
Fra i principali svantaggi nei confronti dei sistemi esterni:
°) la cute della zona prescelta, sana ed integra, deve essere punta ogni volta, praticamente senza dolore, con aghi dedicati che non danneggiano la membrana del serbatoio (port),
°) sono possibili stravasi da dislocazione dell’ago dal serbatoio,
°) possono permanere danni cutanei cronici anti-estetici nel punto di inserzione dell’ago,
°) ematomi lievi; quelli importanti vanno evacuati e sono a rischio di suppurazione
°) il sistema in oggetto non è adatto alla somministrazione di elevate quantità di liquidi (infusioni) per il basso flusso raggiungibile.

Sono a conoscenza del fatto che al posizionamento di un CVC a lungo termine possono seguire complicanze infettive e non infettive (ostruzione del sistema, emorragie lievi con rischio però di suppurazione, problemi meccanici, trombosi venosa, dolore) che non sono significativamente diverse fra sistemi totalmente impiantabili e sistemi esterni, questi però sicuramente meno duraturi.
La manovra di inserimento di un CVC con tecnica percutanea (puntura e dopo la piccola incisione predetta) con allestimento di un tragitto sottocutaneo, è eseguibile in anestesia locale in sala operatoria in assoluta sterilità. I rischi della cateterizzazione venosa centrale sono generalmente di tipo immediato, ma si possono manifestare anche a distanza di ore, come ematomi o sanguinamenti interni e lesioni pleuriche con conseguente pneumotorace richiedenti di solito un ulteriore intervento per lo più in anestesia locale; quella generale è richiesta per lesioni maggiori, possibili, ma molto rare. Il corretto posizionamento del CVC si attua sotto controllo radioscopico in sala operatoria ed eventualmente anche in Reparto o in Radiologia con un esame Rx-grafico standard.
Soddisfatto delle informazioni ricevute, acconsento di sottopormi alla suddetta procedura.

Città… data..
firma del Paziente…
firma del Medico…

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Ho così finito l’argomento, almeno per ora. Grazie a chi collaborerà con suggerimenti e casi clinici significativi. Il Dr. Staniscia, il 7 maggio 2020: pinch-off del port (vedi sopra). Grazie!
Buon lavoro a voi e a me, daddy.