carcinoide dell’appendice

Con termine tecnico, questa malattia viene definita come tumore neuroendocrino ben differenziato dell’appendice.

Questa patologia ogni chirurgo la vive relativamente di frequente, poichè nell’ambito dei tumori neuro-endocrini, l’appendice è la sede più

frequente, circa il 50% della patologia, ed anche perchè l’appendicectomia è l’intervento più richiesto, insieme all’ernio-alloplastica per ernia inguinale, in chirurgia generale; rarissimi i casi al di sotto dei 5 aa. di età per i quali è appropriato il Chirurgo Pediatra.

Il carcinoide appendicolare rappresenta il 20% dei carcinoidi GEP (Gastro-Entero-Pancreatici) ed origina dalle cellule enterocromaffini o cellule di Kulchitsky allocate nelle cripte di Lieberkuhn della mucosa dei villi; le cellule enterocromaffini neoplastiche vengono definite globet (calice)-cells.

Questo tumore è sicuramente tra i più benigni; diagnosi incidentale, come detto prima, ha le caratteristiche di essere singolo e piccolo, tende con l’> delle dimensioni alla invasività locale, mesenteriolo o meso-appendice, soprattutto per le forme insorte vicine alla sua base sul cieco (III° prossimale), rare le metastasi linfonodali ed ancor di più quelle epatiche, primo filtro alla localizzazione ematica secondaria.
Al riguardo è il criterio delle dimensioni ad indicare il trattamento chirurgico secondario, ove necessario: la malignità si presume, oltre alle evidenze macro- o istologiche del primo approccio chirurgico, l’appendicectomia, dal criterio delle lesioni > ai 2 cm. per le quali la metastatizzazione può raggiungere il 40-60%. Da qui la necessità di praticare un’emicolectomia dx con criteri oncologici (linfadenectomia dell’ a. colica dx e colica media in monoblocco), per via laparoscopica quando possibile, gold standard nel giovane, e non solo.

Da dire che è descritta la presenza di un secondo tumore primitivo nel 17 – 53% nell’ambito dei carcionidi G.E.P., ma questo soprattutto per il carcinoide dell’ileo, che fra l’altro ha la prognosi peggiore per la frequente diagnosi primaria associata a  metastasi epatiche ed ancora, la tipica sindrome da carcinoide intestinale compare solo in caso di localizzazione secondaria al fegato; quella da carcinoide dei bronchi, testicoli ed ovaie può avvenire senza secondarismi, per immissione dei mediatori direttamente in circolo: tale sindrome è presente nel 10% dei portatori di tumore carcinoide (fonte: Sabiston D.C.Jr, Lyerly H.K. Essentials of Surgery. W.B. Saunders Company, 1994) ed è dovuta per lo più (vedi avanti) alla serotonina periferica, la 5-idrossi-triptamina, in contrapposizione alla serotonina cerebrale.

Segni clinici della sindrome da carcinoide tipica, da serotonina soprattutto, il cui precursore è il triptofano, ma anche da bradichinine, callicreina, catecolammine, encefalina, istamina, prostaglandine e tachichinine:
diarrea (83%), essenzialmente da serotonina che > a livello del piccolo intestino la motilità e la secrezione di fluidi ed elettroliti ; è acquosa, episodica, senza sangue ed accompagnata da coliche anche violente; la sovrainfezione batterica è descritta nelle fasi avanzate per deficit anatomo-funzionale della barriera mucosale intestinale;
flushing cutaneo (80%) con sudorazione profusa (wet flush) o senza (dry flush): eruzione per lo più rosa, rosso intenso o a sfumatuura cianotica al volto, collo e mani, spontanea o provocata da attività fisica, palpazione del fegato, stress, bevande o alimenti con tiramina,

(proveniente dalla decarbossilazione della tirosina e ad effetto ipertensivante perchè favorente la produzione di catecolammine) come alcool, vino rosso, ananas, avocados, banane, cioccolato, formaggi stagionati, funghi, melanzane, noci, pesce e carne (credo conservati, non freschi), pomodori, prugne, salsa di soia e farmaci (salicilati, carbamato, reserpina, soluzione di Lugol e fenotiazine), ma anche calcio e pentagastrina, classici test di stimolo nella diagnostica di laboratorio specifica;

valvulopatia polmonare o tricuspidale (del cuore dx quindi, nel 50% dei Pazienti), prima responsabile la serotonina, per formazione di tessuto fibrotico (reazione fibroblastica) con evoluzione alla steno-insufficienza; questo mediatore viene inattivato dalle monoamino-ossidasi del parenchima polmonare e pertanto le valvole del cuore di sin. rimangono indenni; il destino di questa patologia valvolare è lo scompenso cardiaco dx. nelle fasi avanzate;
broncospasmo (25%) e dispnea verosimilmente da bradichinina, istamina e serotonina;
rara la pellagra, tipo quella da deficit di Vit. B3, o niacina o Vit. PP (Pellagra Preventing) con le classiche lesioni cutanee bilaterali e simmetriche da elio-foto-sensibilizzazione: ipercheratosi, xerosi e cheilite angolare.

Marker del follow-up dei pazienti operati è l’acido 5-idrossi-indolacetico urinario catabolita della serotonina, la cui raccolta nelle urine/24 ore deve essere preceduta da una dieta priva di tiramina, come suddetto.

La terapia con la somatostatina od il suo analogo, l’octreotide, o altro, per le localizzazioni epatiche non approcciabili chirurgicamente od in altre sedi (polmone ed ossa) è compito dell’Oncologo medico previo l’impiego di sofisticate procedure di diagnostica di medicina nucleare e di immagini (Octreoscan).
Da dire comunque che la prognosi, anche in questi casi, è funzione della stadiazione della lesione e della risposta della strategia terapeutica scelta per “quel Paziente” con la sua età e le sue co-morbilità metaboliche, di cuore e di polmoni. E’ prossima al 100% la sopravvivenza a distanza per i casi in cui è bastata la semplice appendicectomia e l’emicolcetomia dx in seconda istanza senza localizzazioni epatiche (M0), anche se si fossero presentate metastasi

ai linfonodi (pN1).

Ma qui siamo in un campo dove il chirurgo è già da tempo uscito dalla scena terapeutica, ma non nei rapporti umani con il/la giovane Paziente che possiamo ancora intrattenere, con i suoi interrogativi e quelli della sua famiglia, il domani prossimo e lontano, il lavoro, la salute, i loro figli eventuali e la programmazione esistenziale.
Al riguardo devo dire che in quasi 37 anni di corsia ospedaliera chirurgica (15 mesi di servizio militare tra Firenze ed Udine, in caserma), di questi Pazienti ne ho visti passare a decine. Di quelli che ricordo, incontro e posso sapere, nessuno è stato operato con la malattia secondaria al fegato, io testimone.  Sono bastati o la sola appendicectomia, o l’emicolectomia dx secondaria, “open” negli anni passati, cioè con il “taglio” laparatomico xifo-sovrapubico mediano, o video-assistita, con tre “buchetti” ed un taglietto per l’anastomosi meccanica tra ileo e colon trasverso, laparoscopica cioè, negli ultimi 15 anni.
Altro destino invece per i carcinoidi dello stomaco e del piccolo intestino, con quadri molto spesso di secondarismi linfoghiandolari, epatici e da invasione loco-regionale che hanno reso palliativo l’approccio chirurgico. Miglior prognosi i carcinoidi piccoli del retto-sigma per la loro avvisaglia rapppresentata dalla rettorragia. Scarsa esperienza per i carcinoidi bronchiali, vissuti molti anni fa, ed affidati alle Chirurgie Toraciche di riferimento.