dolore toracico non traumatico nell’adulto

Dolore: sofferenza provocata da un male fisico;
toracico: che riguarda la zona anatomica a forma di tronco di cono compresa dal piano passante dalla linea ombelicale trasversa alla regione dorsale inferiore (XII° corpo vertebrale toracico o dorsale) per risalire cranialmente alla regione cervicale, mento, mandibola e nuca, comprendendo per competenza anche gli arti superiori, per riflesso e proiezione di terminazioni e connessioni nervose.

In Italia circa il 5% dei Pazienti che si rivolgono al P.S. di un Ospedale presenta un dolore toracico (fonte:  Di Chiara A. et Coll. The BLITZ study. Eur. Heart J., 2003; 24: 1616-1629) con un 30% di casi nei quali la sindrome coronarica acuta è la causa più frequente e pericolosa. Da qui la responsabilità del medico coinvolto di praticare
con perizia, prudenza e diligenza i passi idonei per una diagnosi certa o probabile ovvero escludere le cause più severe ed a rischio, ricordando che nel 70% circa delle esperienze la diagnosi non è di pertinenza cardio-vascolare.

Le cause di dolore toracico dipendono da patologie
– cardiache e cardiovascolari: cardiopatia ischemica con IMA (infarto miocardico acuto) ed angina nelle sue 2 espressioni, stabile

(occlusione coronarica parziale, fissa) ed instabile (occlusione coronarica parziale intermittente), quindi pericardite e tamponamento cardiaco; ricordo IMA pregressi senza sintomatologia algica, cioè asintomatici, altrimenti il dolore viene descritto come retrosternale, parasternale medio sin. (precordiale), all’emitorace sin. in toto, faringeo, al giugulo, al collo a sin., alla mandibola sin. e braccio sin. fino al mignolo (lato ulnare), addominale alto mediano (epigastrio); il dolore è per lo più intenso, urente, “a spada” o “coltello”, soffocante, opprimente o a “morsa”, stabile, invariabile con gli atti del respiro e la postura, comunque sempre vissuto con angoscia e talora con sensazione di morte;
– vascolari: dissezione aortica, cioè slaminamento o scollamento della parete del vaso fra la tunica muscolare media e l’intima, interna, endoluminale; il dolore: toracalgia parossistica, severa, angosciante, irradiata al collo ed alle mandibole (aorta ascendente ed arco), posteriore mediana o para-mediana sin. (aorta discendente toracica), con diarrea se giunge all’aorta addominale per ischemia mesenterica. Il dolore comunque può molto variare, ma sempre continuo, senza tregua;

– polmonari: polmonite, broncopolmonite, pleurite essudativa, pleurite secca (in questi 4 casi, dolore locale prevalente inspiratorio), embolia polmonare (se severa, dolore con mano al petto, grido e lipotimia con/senza morte, altrimenti lieve, retro-sternale)), pneumotorace o pnx (polipnea, dolore emitoracico o solo apicale, talora lieve e di diagnosi tardiva), cancro del polmone con invasione pleurica (dolore continuo in

zona), plesso brachiale (dolore severo al braccio omolaterale e quindi sindrome di Pancoast-Ciuffini), nervi intercostali (dolore locale) e mediastino, echinococcosi ed altro di rara incidenza;
– esofagee: reflusso gastro-

esofageo, spasmi esofagei distali (acalasia dell’esofago), spasmi esofagei diffusi (dolore acuto o subacuto con disfagia, possibile irradiazione al faringe (interno), collo (esterno), mandibola sin.;
– peritoneali o gastro-enteriche: ulcera peptica gastrica e/o duodenale, pancreatite acuta, colecistite acuta e colica biliare (dolore irradiato alla regione lombare e sovra-claveare omolaterali), massa epatica (ascesso, echinococco, angioma ed altro di rara incidenza); il dolore segue le regole chirurgiche ed anatomiche addominali con proiezione prevalente alla base polmonare omolaterale; nella pancreatite il dolore si può presentare a metà regione toracica ant. e posteriore, bilaterale con prevalenza delle regioni addominali alte, “a barra”;

– della parete toracica: miositi degli intercostali, nevriti intercostali, condriti ed osteiti, dolori mammari (mastodinia): il dolore è per lo più locale e con espressione neuritica;
– infettive: radicolite da herpes zoster (sfogo di Sant’Antonio) con dolore segmentale neuritico ” fascia” o “pennellata”;
– oncologiche: neoplasie primitive, ma più frequentemente secondarie (metastasi)

alle varie strutture anatomiche sopra enunciate con dolore locale;
– psichiatriche: psichestesie, da non sottovalutare perchè il Paziente in questo modo lancia messaggi di ricerca di aiuto, mutevoli per sede ed intensità e spesso vissute con ansia, apprensione e ricerca di causa organica talora fantastica.

Un’accurata storia clinica olistica del Paziente (anamnesi), recente e remota, e familiare, è la base di ogni approccio clinico, talora affiancata dalla presenza di un familiare informato ed affidabile, valutando dolore attuale, abito morfologico, patologie congenite od ereditarie, gravidanza, influenza con miocardite virale, malattia aterosclerotica, pregresse cardiopatie, malattie autoimmuni con vasculiti anche coronariche, diabete mellito tipo 1 e tipo 2, iperlipemia, fumo, ipertensione, assunzione cronica di alcoolici, abuso di cocaina (alterazione dell’endotelio dei vasi arteriosi e dissezione aortica), farmaci e contraccetivi (ipercoagulabilità), allettamento prolungato, scompenso cardiaco, recenti viaggi lunghi seduti, varici arti inferiori ed edemi (flebotrombosi profonda), traumi recenti o pregressi, anche di diagnostica vascolare invasiva, (anche se esulano da questa mia esposizione) e tanto altro ancora.

L’esame obiettivo: ispezione (herpes, sindrome di Marfan, edemi, asimmetrie, colorito cutaneo, sudore, coscienza ecc., in casi specifici è dirimente); palpazione (masse, FVT, dolore provocato), percussione (dolore provocato, ottusità, studio dell’aia cardiaca ed epatica) ed ovviamente auscultazione (SCP, ritmo cardiaco, soffi valvolari).
Studio dei parametri vitali: P.A. differenziata ai due arti superiori, frequenza cardiaca e respiratoria, temperatura, ossimetria/EGA, valutazione dello stato di coscienza.
Diagnostica di laboratorio: > D dimero (dissezione aortica ed embolia polmonare), > troponina T (TnT) o troponina I (TnI) (IMA), > peptidi natriuretici (BNP o NT-proBNP) immessi in circolo dalla distensione da sovraccarico delle cellule del miocardio (embolia polmonare): questi esami sono da ripetere 2-3 volte /24h., P.T., P.T.T., fibrinogeno (embolia polmonare), emocromo (leucocitosi da infezione, anemia) e lo standard.
Diagnostica per immagini: Rx torace, angio-TAC (embolia polmonare, trombosi iliaco-cavale, dissezione aortica, patologie pleuro-polmoniti ed altro), R.N.M. con/senza gadolinio (di rara esecuzione in emergenza), ecocardiogramma trans-toracico e trans-esofageo (embolia polmonare, patologie valvolari con/senza dissezione aorta ascendente).

E.C.Gramma con visita del Cardiologo: in ogni caso da eseguire e semmai da ripetere, ricordando che circa in 1 caso/10 l’esame non evidenzia patologie e che poco più del 50% ha una diagnosi effettiva di IMA (fonte: Vittorini S. et Coll. Cardiovascular biomarkers: increasing impact of laboratory medicine in cardiology practice. Clin.Chem.Lab.Med. 2008;46: 748-63 e Welk R.D. et Coll. Prognostic value of normal or non specific initial ECG in acute M.I.. J.A.M.A., 2001 286; 1977-1984).
E.G.A. (emogasanalisi).
Scintigrafia polmonare in caso di allergia al m.d.c. e nelle insufficienze renali gravi.
Doppler venoso arti inferiori ed iliaco (flebotrombosi).

In questo nostro incontro il chirurgo daddy non vuole, nè può e non sa essere esaustivo: solo informazione, parziale, in alcune fasi onesta ed affidabile perchè moderna e vissuta.

Infine tre chances importantissime al riguardo:
Medico bravo, scrupoloso e studioso che persegue con intelligenza le linee-guida,
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Quarta chanche: incrociamo le dita, ma laddove dipende da noi, comportiamoci bene, in modo quanto più salutare e consapevole possibile: è la profilassi.